机械通气的目的和指征—教学课件.ppt

呼吸功耗增加的危害 氧耗量（VO2）增加：氧合障碍 低氧发生机制 氧耗增加：处理原发病，降低氧耗 通气障碍：改善通气 低氧发生机制： V/Q不匹配及分流增加 V/Q不匹配 分流增加 男，73岁，因“咳嗽、咳黄白色痰9天，喘憋伴咯血痰6天，加重8小时“入院 16：45pm情况： T38.1，P127，BP 179/93，RR30，烦躁，大汗，双肺可及粗大湿罗音 SIMV+PSV，VT 450，f10，PS 16，PEEP6，FiO2 100％ VT548ml,MV14.2L ABG：pH7.36，PaCO2 37，PaO2 57 处理策略 咪唑安定镇静 静推吗啡10mg，降温 SIMV+PSV：VT430，f16，PS16，PEEP12，FiO2 1.0 17:15pm：PSV+PEEP，PS10，PEEP12，FiO2 0.8 处理后情况 17:45pm BP123/55，HR96，RR12 患者镇静，呼吸形式正常，双肺湿罗音逐渐减少，呼吸音清晰 ABG：pH7.31，PaCO2 40，PaO2 79， FiO2 0.8 心肺交互作用：降低前负荷 心肺交互作用：降低后负荷 心室后负荷与室壁张力正相关 心肺交互作用的相关因素 气道压力 肺的力学性质 前负荷状态 心室收缩力是否正常 收缩力正常 ? 心输出量 ? 收缩力 ? 心输出量 CMV与HFOV的比较 * 机械通气的目的和指征 有创正压通气（IPPV） 无创正压通气（NPPV） 常用机械通气的方式 机械通气的目的 降低呼吸功耗 改善肺泡通气，纠正急性呼吸性酸中毒 纠正低氧血症，改善组织氧合 减轻肺损伤 纠正肺不张 为使用镇静和肌松剂保驾 稳定胸壁 机械通气的主要目的 ---为治疗原发病争取时间 呼吸功耗增大机制 气道阻力增加 呼吸系统顺应性降低 内源性PEEP 分钟通气量增大 正常呼吸氧耗量占总氧耗量的5% 急性呼吸衰竭呼吸氧耗量占总氧耗量的25~50% CO2产出量（VCO2）增加：通气障碍 呼吸机的工作原理: 运动方程 P总 = 气道阻力×气体流速+ 潮气量/顺应性+ PEEPtot 克服气道阻力 克服弹性阻力 P呼吸机+P呼吸肌 正压通气对吸气做功的影响 完全自主呼吸 NPPV 12cmH2O NPPV 15cmH2O Chest, 1990, 97:150-158 ↓40%~50% ↓20%~30% NA：无通气辅助 PAV：成比例辅助通气 正压机械通气使氧耗量降低10%~30% —Henning R, et al. Anaesthesia and Intensive care,1986, 4:475 — Pinksky MR, et al. Critical care Clinics, 1990, 6:663-675 — Manthous CA, et al. Am J Respir Crit Care Med,1995, 151:210-214. 机械通气改善通气的机制 PACO2=0.863×VCO2 /(VT-VD)RR 减少VCO2 改善通气 增加RR 增加VT 减少VD 机械通气改善通气的目标 PaCO2和pH一般维持于正常水平 对于慢性呼吸衰竭急性加重者达到缓解期水平即可 对于具有发生气压伤较高风险的患者，可适当降低通气水平 允许性高碳酸血症 11-12-2PM 机械通气纠正低氧血症的机制 改善肺泡通气 增加分钟通气量（MV） 提高吸氧浓度 提高FiO2 增加或维持吸气末肺容积和呼气末肺容积 提高吸气压力/潮气量 增加呼气末正压（PEEP） 改善气体弥散 延长吸气时间（Ti） 减少氧耗 11-12-7PM 11-12-7PM T：室壁张力，Ptm：跨心室壁压，R：心室腔半径 H：室壁厚度 PIC：心腔内压，Ppl胸腔内压 正压通气对氧输送量（DO2）的影响 DO2由呼吸、循环和血红蛋白水平共同决定 DO2 = CaO2 × CO (CaO= = Hb×SaO2×1.34 + PaO2×0.0031) DO2直接与组织氧供有关 在调节通气参数时需兼顾呼吸与循环系统 呼吸机相关肺损伤（VALI） 肺气压伤（barotrauma） 肺容积伤（volutrauma） 肺萎陷伤（atelectrauma） 肺生物伤（biotrauma） VALI与患者的预后密切相关，应高度重视 肺保护性通气策略 VT=10 ml PEEP=0 cmH2O VT=10 ml PEEP=12 cmH2O PCV, Paw 25cmH2O HFOV, Paw 25cmH2O 肺保护性通气对ARDS病死率的影响 （6 ml/kg） （12 ml/k