非手术恶性肿瘤患者营养支持治疗的指南解读—2009CSCO年会.pptVIP

Guidelines ESPEN：ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Non-surgical oncology，2009 ASPEN ：Review of American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) Clinical Guidelines for Nutrition Support in Cancer Patients: nutrition screening and assessment，2008 CSPEN：《临床诊疗指南—肠外肠内营养学分册 》，2008 恶性肿瘤与营养不良 第一部分 —— 1.恶性肿瘤引起营养不良 恶液质指在癌症患者中存在的一种表现复杂的综合症 恶液质特点 慢性和进行性 不知不觉的体重下降 对营养支持不敏感或部分敏感 经常伴有厌食症、饱腹感和乏力表现 恶液质的诱因 营养摄入下降 直接侵犯消化道 间接通过食欲抑制物质等干扰消化功能 促炎症因子激活引起异常代谢状态 机体对肿瘤组织产生的反应性细胞因子 促分解代谢的激素和调节短肽 肿瘤组织产生的肿瘤脂质活动因子（LMF）和蛋白分解诱导因子（PIF）等 恶液质 这种引起分解代谢，并最后导致恶液质的分子机制，很可能在肿瘤早期的发生发展过程中就已经存在并起作用 因此，临床肿瘤学医师应高度重视，及早采取药物或营养支持手段以预防或者推迟恶液质的发生 恶液质与摄入不足的鉴别 临床上不易鉴别 共同点 体重下降或食欲不振等 恶液质患者特点 存在利用营养困难 存在着由细胞因子介导的异常代谢 单纯补充营养不能逆转恶液质的过程 不能通过降低每日基本能耗来保存机体的蛋白质 2.营养不良影响肿瘤患者预后 治疗前出现体重下降的患者生存时间相对未出现者较短 肿瘤预后和体重下降的发生频率 3.特殊配方的营养支持 大多数只需要短时间营养支持的肿瘤患者无需特殊配方 手术患者 因胃肠道反应无法进食的放化疗患者 有恶液质的患者应考虑使用特殊配方的营养支持（证据级别C） 脂肪 自1971年以来，脂肪就一直被认为是机体能量的主要来源 中长链脂肪乳剂(LCT/MCT) MCT由于分子量小，水溶性高，其血清廓清和氧化速率均高于LCT MCT/LCT较LCT更宜为人体摄取，安全性也较好 脂肪乳剂的毒性 针对使用豆类乳剂 研究表明LCT/MCT的风险要低 在对20例接受中长链脂肪乳剂3~6个月的患者随访中，并没有发现明显的肝功能损害 （Carpentier YA, 1989 ） LCT2.6g/day的极量，会出现乳剂过量的不良反应 鱼油成份的添加 通过比较含50%MCT、40%LCT及10%的鱼油的乳剂（5:4:1）和含50%MCT及50%LCT的乳剂（5:5）之间血甘油三酯的血清廓除率，证实在乳剂中加入一定量的鱼油可以加快血甘油三酯的血清廓除率(18%，p0.0001) ( Simoens，2008） 糖 以糖为主的静脉营养支持方案可引起患者水钠潴留 长期静脉营养支持的患者多数存在恶液质、食欲低下及细胞外液增加，以糖为主的营养支持可 加重腹膜和脏器的水肿 与反复出现恶心的症状有一定关系 特殊配方的营养支持 1:1的脂糖能量配比是比较合适的 如患者伴有胸膜或者腹膜水肿，可以考虑再升高脂肪的比例 氮元素的比例目前还没有一定的说法 推荐至少为1g/kg/day 肿瘤患者的营养风险筛查 1.营养风险筛查 营养风险筛查（nutritional risk screening） 定义 医护人员进行营养调查以判断肿瘤患者是否需要营养支持的一种简便方法 其目的是迅速而有效地锁定这些患者以便于下一步全面的营养评定 “营养风险”不是指发生营养不良的风险 营养风险筛查 风险筛查工具 NRS2002 NRS2002评分 2003年ESPEN推荐住院患者应用NRS2002（证据级别A） 由于NRS2002简便易用，并有循证医学支持证据，2005年中华医学会肠外肠内营养学分会推荐NRS2002作为住院患者营养筛查的工具 NRS2002评分表 2.邵逸夫医院营养调查 营养评定的临床路径 1.营养评定 营养评定（nutritional assessment） 定义 由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面的评估，需要综合患者病史，详细的饮食谱，查体及实验室检查结果等 既是对身体各部分的评估，也是对综合器官功能和代谢情况的描述，其主要目的是建立营养诊断并确定营养，代谢，药物和膳食的综合治疗方案 营养评定 应在诊断时对肿瘤患者进行营养评估，并在每一次随访中重复评估，以便在患者全身情况恶化之前给予早期的营养支持和干预（证据级别C） 美国膳食协会（Ame