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安全管理人员培训课程PPT及备课讲义（事故处理篇一）}事故调查的目的是为了确定事故或未遂事件的根本原因，以避免事故的重复发生。事故的“根本原因”是最基本的原因，是可以被识别的和我们可以控制的。我们将要给其它原因下的定义是：实质因素的原因 由于设备或装置失效或改变、或实质因素条件受到一些影响产生没有期望的结果，这些例子是：管道破裂/泄漏、泵振动、温度指示器失灵、炉管烧焦、油罐被雷击中、或电路短路。人的或行为的原因 人的安全行为或不安全行为引发没有期望的实质因素条件或状况发生，这些例子是：没有打开阀门、没有做腐蚀检查、没有做足够的清洗就点燃炉子、错误地读量表、使用错误的设计规范、或在执行关断程序时跳跃某步骤。这些可能或不可能是人的过失，原因是有时人可能使用了不正确的程序。系统的根本原因 在哪些方面系统的失效是人为的呢？管理体系已建立起了政策、程序、控制、培训、人、文化和工作程序的一种混合，目的是为每一个人搭建支持网络。管理体系已正式形成工作程序，并应用于我们的工作中。对于两种管理体系模型的描述参见附录II。事故调查系统已在最近的几十年越来越完美。在19世纪60年代，事故调查集中在纠正设备、或如管线或电系统的实质因素系统。在19世纪70年代，事故调查已着重于更远处的实质因素和观察人/行为原因。现在，完美的事故调查系统已着重于人/行为原因，以确定管理体系中的根本原因。从这个意义上来说，管理体系是支持人们工作的设备、程序、培训和文化的混合。根本原因分类解释根本原因实例风险管理是否正确地认识到风险的存在？是否正确地使用风险管理程序？在使用预先危险性分析（PHA）程序时是否存在有不足之处？风险等级没有使用或要求程序和安全作业惯例车间有否具体的和/或一般的适当程序？它们是否得到了正确使用？安全工作惯例，如：热工作业、上锁/挂牌和进入有限空间，是否被遵守？缺上锁/挂牌程序程序不合适程序的使用没有强调/维持设计有否做设计审查？遵守了法规和标准否？工程上是否考虑了人/行为方面的因素？设计中是否具体表现了本质安全的原则？没有设计审查要求设计中没有考虑人的因素启用前安全检查建立和执行了启用前安全检查（PSSR）程序否？PSSR是否合适？启动前没有做PSSR，管理上也没强调检查/质量控制有否要求和组织适当的检查？是否使用了正确的材料？它们是否正确地被安装？有否检查时间表和得到了执行？安装了错误的材料——无非破坏检查程序预防性维修/重复故障推荐的不是预定的就是故障前维护是否被执行？没有预防性维修程序人的因素这包括人的因素不因为其它系统的失效而引起的思想混乱、疲劳、滥用药物和各种原因，如：培训不够或工作安排。由于人的因素研究不包含在设计工艺中，所以警报系统不能区分优先次序（这也可归入到设计或培训中）变更管理有否适用的变更管理体系？变更管理体系失效否？是否被遵守？没有变更管理程序变更管理没使用——通常认为没必要事故和未遂事件调查根据先前的事故或未遂事件有否制定预防这起事故的措施？由于没做事故调查，先前的事故是否对这起事故的调查有帮助?没有未遂报告和事故调查报告培训无论如何培训不够是否对这起事故调查有帮助？雇员未参加培训会议和缺确保所有培训要强制参与的机制审核/统计为了预防这起事故的发生，审核或统计是否表明因关键机制不健全而未达到预期目的？员工对执行安全审核不够和缺管理层的参与承包商安全有否确保所有雇用的承包商满足公司体系的标准程序？ 公司没有审核承包商的安全记录沟通指令传达清楚否？建议有否传达到和被证实传达到？交接记录是否被用作为一种沟通手段？什么机制可确保正确的沟通渠道？下班前要求写交接班记录指令难于看懂和缺确保可以看懂的程序应急响应无论如何应急响应是否对这起事故的规模有好处？更好的应急响应是否可以减少或尽快终止这起事故？缺确保当地消防部门培训碳氢化合物火灾的技术的机制