第四章临床常见功能障碍的康复护理四ppt课件.ppt

I 期（淤血红润期）压疮处理 水胶体敷料 透明薄膜 泡沫敷料（适于消瘦病人） Ⅱ期（炎性浸润期）压疮的处理 ⒈保护皮肤，避免感染 ⒉正确处理水泡 ⒊消炎、促进血液循环 ⒋减少渗出，促进吸收 Ⅱ期压疮—水疱的处理 A、小水疱：＜5mm 处理方案：保护皮肤，避免感染。 应减少摩擦，防感染，让其自行吸收； 贴水胶体敷料或泡沫敷料 更换时间：5~7天（无脱落、渗漏时） Ⅱ期压疮—水疱的处理 B、大水疱：＞5mm 初期1~2天： 消毒—水疱低位剪一小缺口—涂皮维碘—优拓— 方纱/棉垫 更换时间：qd或qod 2~3天后：消毒—贴水胶体或泡沫敷料 更换时间：5~7天 Ⅱ期压疮—渗出液的处理 伤口渗液少---- 水胶体敷料 更换时间：5-7天 伤口渗液多----藻酸盐敷料、泡沫类敷料 更换时间 2-7天 Ⅲ期（浅度溃疡期）------- Ⅳ期（坏死溃疡期）压疮处理 存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。 渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口—⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。 红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长—⑴盐水纱布湿敷；⑵根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖。 不可分期压疮的处理 有坏死组织/腐肉、硬痂 清创，去除坏死组织， 减少感染。 伤口清创是基本的处理原则。 坏死组织存在： 1.影响伤口评估 2.影响肉芽生长 3.影响伤口收缩 4.影响表皮细胞的爬行 5.促进细菌的生长 6.产生臭味 清创方法： 1.外科清创 2.机械清创 3.自溶清创 4.酶解清创 5.蛆虫清创 1.没有红、肿、浮动或渗出的→保留干痂。 2.一旦出现红、肿、浮动或渗出时→清创。 感染伤口的处理 临床表现: 红、肿、热、痛、功能受限、脓液、气味、多渗液 伤口冲洗、外科清创 银离子敷料，泡沫敷料 纱布覆盖 生理盐水是最安全、最有效的伤口清洗液。 当伤口有异味或有脓性分泌物时可用双氧水、呋喃西林等清洗伤口，但必须再予NS冲洗干净。 何时更换治疗方案？ 当出现以下情况时应当更换治疗方案： 创面加深或变大 创面上渗液变多 伤口在2-4周内没有明显改善迹象 伤口出现感染迹象 治疗方案执行有困难 更换治疗方案的选择： 支持面 体位变换的频率和姿势 敷料种类 营养 抗感染治疗 其他：高压氧、负压治疗、手术等。 建立最佳的压疮护理方案 （6）疼痛 疼痛可能提示感染、血管问题或异物。给予适当的止痛。 长期， 偶尔， 换药时， 从不。 （7）伤口感染 局部症状：红、肿、热、痛 ? 肉芽易破碎、流血 ? 肉芽组织停止生长 ? 渗液增加 ? 气味恶臭 ? 皮肤周围可有湿疹 ? 伤口细菌培养阳性 全身症状：发热、血白细胞数升高 附：伤口记录 压疮的部位，大小，分度，组织形态，气味，渗出液量，潜行隧道，有无存在感染。周围皮肤情况，病人一般情况及基础疾病都需要做记录． 3.Shea分级 ①损害涉及表皮，包括表皮红斑或脱落； ②损害涉及皮肤全层及其皮下脂肪交界组织； ③损害涉及皮下脂肪和深筋膜； ④损害涉及肌肉，深达骨骼； ⑤损害涉及关节或体腔（直肠、小肠、阴道或膀胱），形成窦道。 4.压疮危险因素的评估 项 目 1分 2分 3分 4分 感觉 完全受限 非常受限 轻度受限 未受限 潮湿 持续潮湿 潮湿 有时潮湿 很少潮湿 活动力 限制卧床 可以坐椅子 偶尔行走 经常行走 移动力 完全无法行动 严重受限 轻度受限 未受限 营养 非常差 可能不足 足够 非常好 摩擦力和剪切力 有问题 有潜在问题 无明显问题 —— 分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。 （1）Braden评分法 （2） Norton评分法 项 目 4分 3分 2分 1分 营养状况 好 一般 差 极差 意识状态 清醒 冷漠 模糊 昏迷 活动 自由活动 扶助行走 依赖轮椅 卧床不起 运动 完全自主 轻度受限 重度受限 运动障碍 排泄控制 能控制 尿失禁 大便失禁 二便失禁 分数：5-20分：中度危险：12-14分；高度危险：12分以下；18~20分，提示发生压疮的危险性约为50%。适于老年人。 【康复护理】 （一）护理评估 1.易患人群的评估 神经系统疾病患者 1 肥胖患者 2 老年、体弱、营养不良患者 3 3 水肿患者 4 1.易患人群的评估 疼痛患者 5 石膏等固定患者 6 大、小便失禁患者 3 7 发热患者 8 使用镇静剂的患者 3 9 2.易患部位的评估 仰卧位：枕骨粗隆、肩