超声诊断学 第3篇消化系统.docVIP

第三篇 消化系统 肝脏疾病的超声检查与诊断肝脏解剖概要肝脏是人体内最大的实质性脏器，呈楔形重约1500g。肝脏大部分位于右季肋部和腹部，小部分位于左季肋部，肝上界与膈同高，于右锁骨中线上平齐第5肋，成人肝下界一般不超过右侧肋弓，但正中线位于剑突下约3 cm；小儿肝脏可低于右侧肋弓，但不超过2cm。 肝的大小和各径线个体差异很大，与体型有一定的关系：矮胖的人，肝较宽，左叶常超过左锁骨中线，多呈横位；而瘦长的人，肝的高度较大，左叶常不超过左锁骨中线，多是呈直位。从正面透视图来看，肝脏的大部分被肋骨、肋软骨、肋弓、胸骨柄和剑突遮挡，在隔肌上方还被左肺下叶覆盖。故作肝脏超声扫描时，应充分估计上述障碍。并需采用适当的扫查技巧及病人的配合，包括深吸气、改变体位（如左侧卧位、坐位）等，以完成比较全面的肝脏超声探测。 肝为实质脏器，其形态接触器官的状况有关，外形呈形，右叶厚实钝，较为整齐，左叶扁平，变化较大，如可有明显切迹，向后上卷翘等，肝的尾状叶在肝的脏面，形状变化很大，以致类似畸形。 肝脏可分为上，下两面，即面和脏面。面向上隆起，紧贴肌，其前上方有镰状韧带与肌相连，前下缘脐切迹处有与镰状韧带相连续的肝韧带与前壁相连，镰状韧带向后上方延伸并向左右贴附于横而形成冠状韧带，并继续向左右形成三角韧带。冠状韧带前后间无腹膜覆盖处称为肝裸区。肝下面朝向左，后，下表凹凸不平，与腹腔脏器相接触，此面有两条纵沟和一条横沟，右纵沟较宽，右下半部的胆囊窝和上半部的腔静脉窝组成，其后上端为肝静脉进入下腔静脉的第二肝门，左纵沟由前面镰状韧带和游离缘下韧带的脐静脉窝及后面的静脉韧带组成，横沟连接于两纵沟，为第一肝门，门静脉、肝动脉、肝管由此出入于肝实质内。 在肝门横沟和静脉导管往下反褶至胃小弯和十二指肠的双层腹膜称小网膜。其中于肝和胃小弯的部分称肝韧带；于肝和十二指肠上部的部分称肝十二指肠韧带， 其后缘为游离缘，构成网膜孔的前界，内含有进出肝门的门静脉、肝动脉、胆、神经丛和淋巴管及淋巴结等结构，故又称肝。肝脏内的管状结构主要有门静脉、肝动脉、管和肝静脉。门静脉、肝动脉和管三者被包裹在一结缔组织内。它们在肝门及肝内一起走行，称为Glisson系统。门静脉接受由肠系膜上下输来的脉血，入肝后再逐级分支，经肝汇入静脉，这一循环途径称为门脉循环。门静脉主要由脾静脉肠系膜上静脉和肠系膜下静脉汇合而成，主干短而粗，约6-8cm，内径1.0-1.4cm。门静脉上行经十二指肠后方进入肝十二指肠韧带内，其右前方有胆总管，左前方为肝动脉门静脉进入肝脏后分为左右两支，1.5cm左右，也分成两支，即前叶支及后叶支。又分为若干小支：再进一步分为: 胆管及肝动脉在肝内分支与门静脉分支相似且伴行。 8-6及彩图8-7）。 肝静脉是肝内血液的流出道，其分支位于肝脏的叶间裂或段间裂中，最后汇合成左中右三支肝静脉三支肝静脉经肝右后上方的腔静脉窝注入下腔静脉1cm处，该处称第二肝门，左肝静脉小于5mm，中肝静脉小于5-7mm右肝静脉小于7-10mm。肝叶肝静脉是肝内血液的流出道，其分支位于肝脏的叶间裂或段间裂中门静脉和肝静脉在肝内呈空间交叉分布。肝段之间存在着自然的分界裂隙，称肝裂，肝借三个主要的肝裂—正中裂，左叶间裂，右叶间裂及背裂分为五叶:外叶左内叶背裂将尾叶于其它肝叶分开尾。然后借段间裂进一步分段。此即Cuinaud分段法肝脏的超声检查方法肝脏是人体最大的实质性脏器，具有良好的声学传导及反射性质。肝脏和周围脏形成的超声界面，能代表人体主要脏器的回声特征。实质性的肝脏是声波传导的良好介质。肝包膜及深入肝实质的含有弹力纤维的Glisson氏系统与其包裹的管道系统和含纤维很少的肝小叶形成反射的差异，使超声能描述出周边和内部管道系统。 肝脏检查的仪器可以是实时线阵显仪， 实时扇形显仪，实时凸阵显仪及彩色多普勒超声显仪。探头频率一般用3.5 MHz，儿童及体型较瘦者可用5MHz。 检查前需禁食8小时；如果临床允许，婴儿检查前应禁食3小时；急症患者可不作严格要求。 以仰卧位为最常用，必要时可辅以左侧卧位坐位或站位。病人可自由呼吸，常需病人深呼吸配合检查肝脏的扫查可以采取肋缘下途径剑突下途径、经右肋间途径、经上腹部途径肋缘下途径可横断面、纵断面及各种斜断面。且在每一切面均应将探头作缓慢侧动以获得整个肝脏的最佳图像。正常肝脏声图 正常肝脏被膜呈细线状回声，轮廓光滑整齐，膈面呈弧形，回声较强，脏面内凹或平坦，边缘锐利。左叶下缘角和外缘角均小于45(， 右叶下缘角小于75(。 肝脏大小个体差异很大，肝脏外形呈不规则几何体，段、面很难标准化，测值重复性差。此在分析肝脏大小时，应考虑到这些因素。左肝矢状纵切面图，通过主动脉-足端长度测值为左叶长径，该处之前-后（腹-