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武警湖南总队医院 药物性肝炎 概念 发病机制 临床表现 诊断 预防 治疗 药物性肝病 引起肝损的药物分类 发病机制 病理表现 可预测的肝损伤 不可预测的肝损伤 临床表现 急性肝炎型 肝内胆汁淤积型 慢性肝炎型 脂肪肝型 其他类型 诊断 药物性肝病的预防原则 治疗 支持疗法 “特殊”疗法： 糖皮质激素 预后 小结 * * 讲义目录 药物性肝病（Hepatopathy by Drugs）或者药物性肝损害（Drug-induced injury)：是指某些药物经过口服、肌肉注射、皮内或皮下注射、静脉注射、导管介入疗法、外用等途径进入人体，对肝脏产生损害，出现类似急性或慢性肝炎、肝硬变等一系列临床症状或体征，国内资料报告药物性肝病发病率占所有药物反应的10%~15%。 抗结核药32.7%中草药23.4%抗肿瘤药 10.9%解热镇痛药9.0%抗霉菌药6.3%抗生素 6.1%心血管药3.0%激素类药 2.6%抗病毒药1.5 %抗甲状腺及糖尿病药1.3%其他 3.3% 1.药物在肝内进行代谢，通过肝细胞光面内质网上的微粒体内一系列的药物代谢酶(其中最重要的是细胞色素P450),经过氧化、水解等形式形成相应的中间代谢产物(第一相)，再与葡萄糖醛酸或其它氨基酸结合形成水溶性的最终产物(第二相)，排出体外。 2.药物本身或其代谢产物通过改变肝细胞膜的物理特性和/或化学特性，抑制细胞膜上的K+/Na+-ATP酶活性，干扰肝细胞的功能，在胆汁中形成不可溶性的复合物等不同途径直接导致肝损伤，也可选择性破坏细胞成分，或与大分子物质共价结合，干扰细胞特殊代谢途径，诱导免疫变态反应，间接地引起肝损伤。 药物性肝病的病理表现为肝细 胞坏死、胆汁淤积，细胞内微脂滴 沉积或慢性肝脏炎症及肝硬化。 指药物本身或其代谢产物对肝有损害，作用其特点是： ①肝脏损害的程度与药物剂量大小和疗程有关。 ②可复制动物模型。 ③发病率高。 可将其分为直接损伤型和间接损伤型，前者为可损伤肝细胞所有成分，如四氯化碳、氨甲喋呤、红霉素过量等，后者为选择的损伤肝细胞某一细胞器或干扰某一代谢过程，如乙硫氨酸等。 一些药物性肝损伤，仅发生在少数的服药人群中，认为系机体特异性反应，常与药物剂量无关，损害较弥漫，可有发热、皮疹、关节痛和嗜酸细胞增高等全身症状，代表了药物过敏。与免疫机制有关。 其特点：①肝损害与用药量、疗程无关;②不能复制动物模型;③发病率较低，如常见药物有苯妥英钠、阿奇霉素等。 临床较为常见，以肝细胞坏死为主时，临床表现酷似急性病毒性肝炎，常有发热、乏力、食欲不振、恶心、肝区不适及黄疸和血清转氨酶升高等表现，严重者可出现肝功衰竭、出现进行性黄疸、出血倾向和肝性脑病 胆汁淤积为主的药肝，其临床与实验室表现与肝内淤胆、肝外胆道梗阻、急性胆管炎相似，有发热、黄疸、上腹痛、瘙痒、右上腹压痛及肝肿大伴血清转氨酶轻度升高、ALP明显升高，结合胆红素明显升高。 慢性肝炎型与慢性活动性肝炎极为相似，可以轻到无症状，而重到发生伴肝性脑病的肝功能衰竭。生化表现与慢性病毒性肝炎相同，临床还可伴有发热、皮疹、甲状腺功能异常、周围神经病变关节痛、痤疮、门脉性肝硬化、嗜酸性粒细胞增高、甘油三酯增高、低血糖等肝外表现. 引起的常见药物有乙胺碘呋酮、心舒宁、阿霉素、雌激素制剂等。 主要表现为肝细胞内充满甘油三脂，或脂肪小滴分散在整个细胞浆中。 以四环素和丙戊酸最常见。 肝血管病变 1、肝紫斑病 2、肝静脉血栓形成 3、肝小静脉闭塞症(VOD) 肉芽肿性肝炎 药物引起的肝肿瘤 ① 用药后1--4周(或更长时间)出现肝内淤胆或肝细胞损害的临床表现。 ② 可有发热、皮疹、瘙痒等过敏表现。 ③ 发病初期外周血嗜酸性细胞上升(达6%以上)或白细胞增加。 ④ 甲、乙、丙、丁、戊、庚等各型肝炎标志均阴性，并能排除其他因素引起肝内淤胆或肝细胞损伤。 ⑤ 再次应用相同药物，可再度发生肝损害(慎用此法)。 ⑥ 具有肝内淤胆或肝细胞损害的病理改变，但不符合其他疾病所致。 凡具备上述 1 和 4 项，再加其他项的任何两项，即可考虑药物性肝病。 1.在治疗各种疾病的用药过程中，特别是患者原有肝病或患有累及肝脏的其他疾病时，必须熟悉所用药物的药理作用和毒副反应；2.严格掌握用药指征，禁止滥用、多用、长期和大量用药；3.对有可能肝损害的药物，在使用过程中要定期检查肝功能，以便及时发现亚临床肝损害，特别是年长、营养不良，酗酒者尤要警惕；4.凡有药物性肝损害病史者，须避免再给与相同或化学结构相似的药物 ； 有下列情况之一应果断停药：