ICU床旁持续CVVH治疗急性肾功能衰竭监测和护理.doc

ICU床旁持续CVVH治疗急性肾功能衰竭监测和护理 　　【摘要】 目的 探讨床旁连续静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗对体外循环心脏术后并发急性肾衰竭（ARF）患者的护理方法。方法 对20例体外循环心脏术后并发急性肾衰竭患者进行床旁CVVH治疗，通过对血管通路的护理、抗凝方法的选择、液体平衡的管理、监测生命体征等护理，观察CVVH的疗效，监测治疗前后血尿素氮、肌酐、电解质、动脉血气变化。结果 15位患者对CVVH治疗均耐受良好，治疗过程中血压、心率平稳，血流动力学稳定。与治疗前相比较，血尿素氮、肌酐显著下降（?P? 　　【关键词】 连续性静脉-静脉血液滤过； 急性肾功能衰竭； 监测； 护理 　　?? 　　 　　连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）是近年来发展起来的一种连续性肾脏替代治疗（CRRT）技术。是采用中心静脉（股静脉、颈静脉、锁骨下静脉）留置单针双腔导管或内瘘建立血管通路，运用血泵驱动进行体外血液循环，以对流的原理清除体内大、中及小分子物质，水和电解质同时补充置换液。通过超滤可以降低血中溶质的浓度，以及调控机体容量平衡。在CWH治疗过程中，严密的监测和护理是治疗顺利进行以达到预期目标的关键。急性肾功能衰竭是体外循环心脏手术后的严重并发症之一，其发生率占2%~5%，病死率达45%~100%，此类患者需要及时进行肾替代治疗。2010~2011年笔者所在科室采用此法治疗体外循环心脏术后并发急性肾衰竭患者，取得良好效果，现报告如下。? 　　1 资料与方法? 　　1.1 一般资料 本组20例患者中男13例，女7例，年龄?45~?76岁，瓣膜置换6例，冠脉搭桥8例，Bentall术3例，全弓置换2例，支架象鼻术1例，全组患者于术后0~7 h出现少尿，7~72 h出现无尿，3~7 d BUN、Cr显著升高。? 　　1.2 治疗方法? 　　1.2.1 采用德国贝朗公司Diapact机型、AV 600滤器及相应管路。开机后自动自检，然后依次安装管道，生理盐水预冲管道，并充分肝素化，防止凝血。? 　　1.2.2 置换液的配置 一般配方为生理盐水3000 ml+灭菌注射用水750 ml+5%碳酸氢钠200 ml+10%氯化钾10 ml+25%硫酸镁3 ml+5%葡萄糖100 ml。无菌操作下装入静脉营养袋。置换液的配置根据患者电解质、酸碱情况进行调整。? 　　1.2.3 选择血流通道 一般选择股静脉和颈内静脉，无菌操作下置管。? 　　1.2.4 上机 连接动脉端，流速一般为100~200 ml/min,根据患者生命体征调整流量，将预充液排尽后与静脉端连接。治疗过程中根据ACT值调整抗凝药物的使用。每小时用生理盐水250 ml阻断血流冲洗滤器及管道。? 　　2 结果? 　　床旁持续应用CVVH治疗的20例患者中，最短时间为12 h，最长为240 h，其中3例因经济原因放弃治疗，2例因并发其他严重并发症死亡，其他患者肾功能均恢复，治疗效果满意。? 　　3 护理? 　　3.1 持续心电监护，密切观察患者的生命体征、面色、神智的变化，发现问题及时处理。由于治疗开始后，血液流入体外循环，若心血管代偿不佳或血容量不足，可引起血压下降，应补足血容量或用升压药维持血压后再进行操作。心率快的患者流速应不超过130 ml/min。? 　　3.2 严密监测动脉压、静脉压，跨膜压的值及波动范围并记录，尽量减少机器报警，及时发现报警原因及时处理。如动脉压升高提示引血不畅，可调整针的位置或减少血流速度来纠正。跨膜压高提示有凝血或凝血先兆，应及时冲洗管道或调整追加肝素用量。确保CVVH治疗的有效运转? 　　3.3 做好出入液量的记录及计算，置换液要现用现配，严格无菌操作。? 　　3.4 加强管道的护理 血管通路是进行血液滤过治疗必不可少的前提条件。置管前护理人员应做好积极的准备工作，如穿刺物品的准备、体位的正确安置、清醒患者的心理护理、出凝血功能测定等。置管完成后，观察局部有无出血、渗血及导管滑脱情况，并保持局部敷料的清洁干燥；治疗过程中应注意观察血流是否通畅，压力监测是否正常；护理过程严格按照无菌治疗原则。? 　　4 并发症的预防? 　　4.1 出血 认真观察全身容易发生出血的部位和静脉置管处，及时发现皮肤黏膜异常和大小便颜色变化，严密监测凝血象。可通过降低抗凝剂用量或局部压迫止血。对于有出血倾向的患者，可采取特殊疗法以维持体外循环中的抗凝作用，减少出血的风险??［1］?。? 　　4.2 感染 感染是常见的并发症，在操作过程中要严格按照无菌操作，严格洗手制度的落实，据报道经正确六步洗手后手指平均细菌降幅率达90.2％，可降低50％的感染率??［2］?；无论是行CVVH治疗前连接通路，治疗中冲洗和采集标本还是治疗后封管，一定要