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严重肝外伤诊断与治疗 　　【摘要】 目的 回顾总结严重肝外伤的治疗经验。方法 对2003年6月~2011年8月收治的28例肝外伤患者的损伤程度、手术方式、疗效及术后并发症等临床资料进行分析。结果 肝外伤Ⅲ级16例，Ⅳ级6例；Ⅴ级6例。8例单纯修补缝合，6例明胶海绵填塞加缝合，6例大网膜填塞加缝合；不规则失活肝组织切除5例，纱布填塞3例。病愈25例，3例死于并发症，治愈率约89.28%。结论 迅速有效地治疗失血性休克，选择合理的手术方式，彻底止血，有效地引流，认真处理合并症，防治并发症是治疗严重肝外伤的关键。? 　　【关键词】 肝外伤； 清创术； 修补术； 治疗 　　?? 　　 　　严重肝外伤病情凶险，治疗棘手，并发症多，死亡率高，如诊治不及时，可导致严重后果。认真掌握肝外伤的处理原则，积极防治并发症及合并症，才能达到理想的结果。本院2003年6月~2011年8月收治肝外伤28例，现将严重肝外伤大出血的救治体会报告如下。? 　　1 资料与方法? 　　1.1 一般资料 本组病例中男21例，女7例。年龄6~48岁，其中开放性损伤3例（均为刀刺伤），闭合性损伤25例（道路交通伤18例，坠落伤4例，锐器伤3例）。肝右叶损伤20例，肝左叶伤5例，两叶损伤2例，尾状叶损伤1例。其中6例合并大血管损伤，裂伤深度＞3 cm。合并肋骨骨折8例，脾破裂6例，胃肠损伤3例，颅脑损伤4例，膀胱破裂2例，下腔静脉及肝静脉损伤各1例。临床表现均有外伤史，有明显的腹痛及腹膜刺激症，右季肋部有叩击疼，移动性浊音阳性，不同程度的休克。腹腔穿刺抽出不凝血25例。B超及腹部CT均提示腹腔中等到大量积液，诊断为肝破裂。术后证实腹腔积血量2000 ml者25例。? 　　1.2 创伤分级 参照美国创伤外科协会（AAST）制定的肝外伤分级标准，本组Ⅲ级16例；Ⅳ级6例；Ⅴ级6例；伴肝后下腔静脉损伤1例，肝静脉损伤1例。? 　　1.3 手术方法 单纯修补缝合8例，明胶海绵填塞加缝合6例，大网膜填塞加缝合6例，不规则失活肝组织切除5例，纱布垫填塞3例。? 　　2 结果? 　　病愈25例，3例发生并发症而死亡，其中1例肝肾功能衰竭死亡，1例死于颅脑损伤脑疝，1例多器官功能衰竭死亡。胆漏1例，应激性溃疡1例，膈下感染1例，均经相应处理后痊愈。? 　　3 讨论? 　　肝破裂在各种腹部损伤中占15%~20%，右肝多于左肝［1］。严重肝外伤死亡率高、并发症多，早诊断、尽快手术止血是提高治愈率的关键。接诊后要迅速询问病史和快速全身检查，选择最必要的辅助检查。病情较重时，腹腔穿刺是诊断的重要方法，彩超、CT是辅助诊断的重要检查。? 　　3.1 抗休克，尽早手术止血 肝外伤多伴有失血性休克，损伤重，休克也越难纠正。因此，应迅速建立多条静脉通道，危重的可行静脉切开建立快速静脉通道。妥善处理合并伤，合并血气胸伴呼吸困难，应行胸腔闭式引流术。病情危重者则应通过绿色通道直接进手术室剖腹探查、止血，挽救生命。? 　　3.2 选择合理的手术方式 本组28例均采用手术治疗。手术治疗的基本原则：彻底清创，清除失活的肝组织，确切止血，清除胆汁溢漏和建立通畅的引流［1］。方法应根据伤情决定，直接单纯缝合修补术，消除肝创面的裸露，止血彻底，是最理想的手术方法，也是严重肝外伤的首选术式。术中彻底缝扎肝创面的出血部位及断裂的胆管，创口内也可填入明胶海绵、可吸收止血纱布、带蒂大网膜等，此法多适于Ⅲ级肝破裂者。术中也可用手指或橡皮管阻断肝十二指肠韧带控制出血，以利探查和处理，常温下每次阻断时间不宜超过?30 min?，肝硬化等病理情况下肝血流阻断时间每次不超过?15 min?［1］。肝破裂累及肝静脉和肝后静脉破裂时出血凶猛，是严重肝外伤最难处理的合并伤，且有并发空气栓塞的可能，死亡率高达80%［1］，处理十分困难。需扩大胸腹联合切口充分显露手术野，采用带蒂大网膜填塞后，用粗针线将肝破裂口缝合靠拢，也可结扎肝动脉控制出血。忌盲目牵拉及翻动肝脏使创面撕裂扩大，造成难以控制的大出血。? 　　Ⅲ级以上肝损伤其出血量大，并发失血性休克的发生率高达57.6%~81.4%［2］，必须立即手术治疗，对于广泛粉碎性、星芒状肝损伤并有大片失活肝组织，可采用不规则肝切除，即清创性肝切除，将大片失去血供无法修复的毁损肝组织切除，手术简单、止血可靠。肝切除指征：肝组织严重碎裂；肝叶裂伤已伤及大血管和大胆管；创伤造成大片失活组织；无法控制的出血；肝后腔静脉伤须切除肝叶以显露止血［3］。而规则性肝切除，死亡率高，应慎重选择。? 　　纱布填塞法指征：严重肝外伤肝动脉结扎后仍有渗血或出血；肝切除后创面仍渗血；广泛的肝包膜下血肿，不规则的星状肝破裂伤；合并伤严重，失血性休克不能耐受手术；肝顶端的星芒状破裂；隐蔽部位的严重肝