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严重胸外伤合并颅脑外伤救治及临床分析 　　摘 要 总结分析42例重症胸外伤合并重型颅脑损伤患者的临床治疗经验,认为及时处理胸部创伤和纠正低氧血症是至关重要的。 　　关键词 胸部损伤 脑损伤。 　　doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.20.038 　　 　　资料与方法 　　一般资料:重症胸外伤合并重型颅脑损伤患者42例,男31例,女11例;年龄8～71岁,平均42.5岁;平均住院天数25.35天;交通事故伤29例,坠落伤5例,挤压伤2例,其他伤6例。 　　临床表现及预后:胸部伤情肋骨骨折伴一侧或双侧血气胸35例(83.3%),其中多根多处肋骨骨折伴肺挫伤28例(80.0%),张力性气胸2例,支气管断裂2例。 　　颅脑伤情入院时按格拉斯哥(Glascow)昏迷评分法评分,≤8分18例,9～12分16例,13～15分8例,均经头颅CT或MRI扫描,证实颅脑损伤的类型为脑挫裂伤18例,颅内合并血肿16例,脑干损伤7例。 　　合并症及预后:全组合并腹部、骨关节及泌尿系统损伤14例,休克7例,发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)9例。共死亡16例,死亡率38.1%。死亡病人中重症颅脑挫裂伤11例,多脏器功能衰竭5例。 　　救治及处理:胸部闭合伤多合并其他解剖部位的创伤(称为多发性创伤),严重的胸部创伤病员可在短期内发生呼吸与循环衰竭而迅速死亡,故抢救胸部外伤的基本原则是尽早纠正呼吸和循环功能的紊乱,确保生命的安全[1]。因此在诊断上需注意:①病员受伤方式及着力点;②双侧呼吸音及双侧呼吸运动;③脉压差;④胸腔穿刺情况;⑤血气分析、心电图变化;⑥胸片检查结果;⑦休克程度。在危急时抓住重点,主要是早期X线片、胸腔穿刺,血气分析及临床表现,不必做过多的辅助检查以致延误抢救。胸部创伤有时诊断亦相当困难,易漏诊,常见如支气管断裂、膈肌破裂、食管破裂等。本组2例支气管断裂,均经支气管镜检查才发现,经行肺段切除而治愈。因此,除常规早期X线片、血气分析及临床表现外,支气管镜亦是一种提高确诊率的检查手段。创伤性血气胸的诊断必须注意“延迟性出血”,避免误诊,即使早期胸穿阴性也不能认为无胸腔出血存在,需严密动态观察。 　　外伤性颅脑损伤、脑水肿、颅内高压症的处理。CT可以直接迅速准确地显示出脑内外损伤的部位及程度,急性颅脑外伤CT检查,应当坚持快速而???面的原则,以便迅速作出处理,对于早期硬膜下血肿,在外伤后立即做CT检查可以是阴性的,若经过适当的治疗后,病情不但无好转,反而恶化者,应立即复查CT检查,以免漏掉迟发性颅内血肿。对于明确颅骨凹陷性骨折、颅内血肿、脑疝等需要手术治疗的,应积极术前准备,尽早手术。暂时不需要或不适宜手术治疗的,可参照如下处理:①头提高30°,使身体自然倾斜;②行控制性过度通气,使PaCO2维持在20～30mmHg,PaO270mmHg;③维持收缩压在100～160mmHg;④保持体温正常;⑤静脉内注射地塞米松10～20mg;⑥根据需要给予甘露醇0.25～1.0g/kg;⑦有条件行脑室引流并行颅内压监测;⑧不给予麻醉剂和其他血管扩张剂;⑨必要时预防性地应用抗癫痫药物。 　　讨 论 　　重型颅脑损伤患者因意识障碍,其咳嗽反射及自主排痰能力多减弱,易引起吸入性肺炎和呼吸道梗阻,而一旦并发重症胸外伤,呼吸功能必将进一步减弱,从而引起低氧血症乃至呼吸衰竭。另一方面,重型颅脑损伤患者脑组织的耗氧量大,对缺氧的耐受性极差,当合并低氧血症时可引起脑缺氧、脑水肿,致颅内压增高而加重病情,从而形成恶性循环,导致其死亡率及致残率升高。因此,重型颅脑损伤合并重症胸外伤时,及时治疗胸外伤和改善低氧血症是极其重要的。 　　重型闭合性颅脑损伤因颅内压增高常引起血压升高、脉搏缓慢,一旦出现血压下降,脉搏浅快,应注意是否合并胸腹部损伤,特别是血气胸,及时行X线检查;在危急情况下可先行诊断性穿刺,一旦明确诊断后应及时行胸腔闭式引流术,解除压迫,改善呼吸和循环功能,并及时输血补液,抗休克[2]。在扩容治疗过程中应注意所用液体的种类、数量与伤员的具体受伤情况。如休克严重应先抗休克,待血压稳定后再用脱水剂,如休克较轻而颅脑伤严重,应重点处理颅脑伤,防治颅内高压。多发性肋骨骨折胸壁软化出现反常呼吸者,可严重影响呼吸功能,应及时局部加压并予包扎固定[3]。在处理颅内血肿合并严重血气胸时,不能过于强调对颅内血肿的诊断而延误血气胸的治疗,可适当放宽胸腔闭式引流术指征[4]。脑缺氧、二氧化碳积蓄,脑血管扩张可使脑血容量剧增,故保持呼吸道通畅,维持良好的气体交换,具有十分重要的意义。而气管切开术在清除呼吸道分泌物,保障呼吸道通畅、解除梗阻、降低呼吸阻力、提高通气功能方面是非常有利的。治疗期间要勤监测血气分析、积极控制肺部感染,一