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个体化疾病管理在社区高血压管理中作用 　　[摘要] 目的研究在城市社区范围内开展个体化的疾病管理模式对于高血压疾病预防和控制的作用。方法选取956位高血压患者进行“健康生活方式自测”，综合评估危险因素后制定个体化的管理计划，由“健康管理专员”通过每月的健康教育和随访进行个体化的生活行为方式指导。结果管理一年后人群高血压的知晓率、服药率、控制率分别由74.75％、52.3％、39.9％提高到100％、91.1％、76.6％；平均血压值由管理前的148／92±14／9mmHg下降到管理后的135／80±11／7mm．Hg，一、二、三级高血压的比例由管理前的33.7％、19.4％、7.1％转变为管理后的15.9％、6.7％、0.8％；危险因素下降明显。尤其是高盐饮食和缺乏运动，改善率均超过50％；管理率98.7％，管理期内急性心脑血管事件发生率为0，患者对管理模式的满意率为100％。结论个体化的疾病管理模式不仅提高了“三率”，减少了危险因素，而且更好地整合了社区卫生资源，在社区中切实可行。 　　[关键词]高血压；疾病管理；社区 　　中图分类号；Pt544.1 文献标识码：B 文章编号：1009-816X(2007)06-0411-03 　　 　　近年来，由于社会经济的快速发展和人们生活方式的变化，我国人群高血压患病率呈持续增长趋势，据2002年全国居民营养和健康状况调查结果显示。我国成人高血压患病率为18.8％，估计全国有高血压患者约1.6亿，但人群高血压的知晓率、治疗率及控制率均很低，高血压的并发症如脑卒中、心脏病及肾脏病等又严重危害人民健康。大部分的高血压患者广泛分布于各个社区内，本街道目前筛查出的高血压患者就有6580人。因此如何有效的管理好高血压等慢性病成为社区卫生工作的一大重点和难点。我中心于2006年6月开始在浙江省卫生厅、浙江省心脑血管病防治研究中心的指导和支持下由辉瑞投资有限公司参与下，开展了高血压患者的个体化疾病管理工作。 　　 　　1　资料和方法 　　 　　1.1病例资料：本街道常住居民为7.7万，分为12个社区，随机选择四个社区，每个社区选取240名，共计956名高血压患者(包括20％的浮动率)进入管理项目。人选条件：①近半年社区常住人口；②35～75周岁间确诊为高血压患者；③???有上一年度的社区基线调查资料；④二、三级高血压患者首选管理。排除条件：①有明显的意识障碍、智力障碍；②伴有严重的心、肺、肾等疾病及责任医生认为不适合参加项目的患者；③本人确实不愿意参加项目者。平均年龄67.0±7.0岁，其中男性占40.8％，女性占59.2％。所有项目数据统一录入社区疾病管理信息系统。 　　 　　1.2管理方法：设立高血压疾病管理团队，每个社区配备一个团队，一位责任医生、一位健康管理专员、一位社区公共卫生助理员和患者家属组成患者。健康管理专员负责信息收集、计划执行、患者随访、患者教育和团队沟通的具体工作，同时负责与责任医生及时反馈患者信息以便调整和执行计划，其余成员共同协助工作。通过让每位患者填写“健康生活方式自测表”(包括一日三餐饮食的种类和数量、饮食喜好、运动习惯、工作习惯、睡眠习惯、压力情况、自身血压关注情况和对健康专员满意情况)，综合评估每位患者的危险因素，共同制定个体化的管理方案，然后制定阶段性目标，通过健康教育和及时随访对不健康的生活行为方式进行指导，通过微调来修正危险因素。项目所有数据和资料统一录入疾病管理信息系统，以便分析并调整下月工作计划。项目阶段性目标： 　　项目实施第一个月目标，所管理患者知道健康血压水平和个人理想血压水平。项目实施第二个月目标，所管理患者知道自身存在的高血压危险因素；平均服药率达到60％。 　　项目实施第三个月目标，所管理患者知道所服用的药物是否属于降压药，以及所服用降压药的种类；平均服药率80％，控制率20％。 　　项目实施第四个月目标，所管理患者能够尝试对自身存在的至少一项危险因素进行行为或生活习惯调整，知道所服降压药物的主要副作用；平均服药率90％，控制率40％。 　　项目实施第五个月目标，通过行为或生活方式改变，所管理患者的至少一项危险因素程度正在下降；平均服药率90％，控制率60％。 　　项目实施第六个月目标，所管理患者的至少一项危险因素程度继续下降；平均服药率90％，控制率60％。 　　项目实施第七，十二个月目标，所管理患者的至少一项危险因素程度已经消失，平均服药率90％，控制率60％。 　　 　　l.3评估标准：高血压诊断标准：未服降压药的情况下，非同日静息状态下至少三次血压测量。均达到收缩压≥140mmHg和／或舒张压≥90Hg，方可诊断为高血压患者；近两周服降压药，血压lO克 　　缺乏运动：每日运动量3两，或啤酒1斤，