北京协和医院临床生物标本中心标本出库合作协议甲方北京.DOC

标本出库合作协议 甲方：北京协和医院临床生物标本管理中心 乙方： （标本使用方） 丙方： （标本提供方） 北京协和医院临床生物标本管理中心（以下简称甲方）与标本使用方 （以下简称乙方）、标本提供方 （以下简称丙方）和本着双方自愿的原则，经平等协商，就生物标本由临床生物标本管理中心出库达成以下合作协议： 一、条款与内容 1. 标本出库地点：临床生物标本管理中心的标本库（老楼十二楼一层西侧） 出库时间： 年 月 日 疾病类型： 标本种类（见附件1）： 体液（液体）标本： □全血、□血浆、□血清、□尿液上清、□尿液沉渣、□白膜层、□脑脊液、 其他 等 数量： 固体（组织）标本： □新鲜组织样本、□石蜡包埋组织、□白切片 数量： (3)其他标本： □DNA、□RNA、□细胞、其他 等 数量： 二、责任与义务 甲方责任 保证标本处理、存储无误； 标本出库前由甲方分类整理，出库的标本必须提供具有完整的字段信息（病人姓名、性别、年龄、病理号码、临床诊断、标本种类、是否具有感染性、标本采集时间、冻存时间、存储数量、项目名称、项目负责人等，详见附件），经审核后样本按照程序出库。 乙方责任： 提交《标本使用申请书》，提供利用标本进行相关科研课题名称、拟标本使用情况、预期科研成果等。 丙方责任： 保证样本在取材和运输等环节上正确无误； 同意由乙方使用“条款一”中明确的标本种类和数量，并由甲方负责出库。 三、权利与利益 1. 甲方根据乙方对样本使用及拟产出情况审核后，三方协商决定乙方与甲方、丙方费用支付、成果共享等事宜： 乙方为科研院所，则以科研成果署名、支付费用等方式与甲方、丙方共享科研成果。 乙方为商业个体，则经三方共同协商后以费用支付的方式与甲方、丙方共享成果。 2. 标本中心优先支持标本入库贡献单位或个人申请各级各类课题，并积极参加联合申请项目。 3. 对于丙方在取材和运输等环节上造成乙方实验中出现标本的质量问题，甲方不承担责任。 四、其它 本协议书一式两份，甲乙双方各一份，自签字之日起生效并各具同等效力。 双方如有与协议相关内容的改动，须征得对方同意后方可实施。 双方如有意见不一致处，由科研处协调解决。如仍不能达成协议，必要时提 交医院学术委员会讨论。 五、签字 甲方：北京协和医院临床 乙方： 生物标本管理中心 负责人：　　　　 　　　　　　 负责人：　　　　　 　　　　　　 　　　 日　期：　　　　 　　　　　　　 日　期：　　　　　　 　 丙方： 负责人：　　　　 　　 日　期：　　　　 　　 【文件授权】 中心主任签字表明已审核上述文件并批准 中心主任签字： 签字日期： 临床生物标本中心出库/标本使用收费方案(研究机构) 收费细则 研究机构 备注 院内 PI 第三方使用 数量 小计 标本使用申请费（元/次） / 500 　 　 　 信息检索和数据提取验证费 （元/管或块或片） 1 5 　 　 项目出库前，申请人需要检索该项目所有样本，包括血清、血浆、DNA、石蜡、切片等信息，再从中筛选出符合研究需求的样本，并需要工作人员在信息系统中给予逐一核对 标本出库管理费（元/管或块或片） 2 10 　 　 标本出库时逐一查找、核对，以200份样本为例，出库逐一核对和查找需要3小时左右 标本处理耗材费 血清/血浆/血细胞（1.5ml）/体液 2.65元/管 3.2元/管 　 　 　 PI项目入库时已收取耗材费的，出库时不再重复收取 全血 2.9元/管 3.5元/管 　 　 石蜡包埋组织 25元/块 30元/块 　 　 不外借，仅提供切片，包括HE染色切片 免疫组化切片制作 14元/片 16.8元/片 　 　 包括石蜡包埋组织、防脱载玻片、盖玻片、切片刀、蜡块等耗材（不包括抗体） 白切片制作 13元/片 15.6元/片