(课件)-南方医科大学南方医院心血管内科许顶立.pptVIP

南方医科大学南方医院心血管内科 许顶立;心律失常和心力衰竭互为因果;心律失常常常是心力衰竭患者症状加重和住院的重要原因;心律失常可能为心力衰竭的病因;心律失常和心力衰竭互为因果;心力衰竭患者常伴有心律失常 ;Am J Cardiol 1990, 65:42 I-48 I;Am J Cardiol 1990, 65:42 I-48 I;Am J Cardiol 1990, 65:42 I-48 I;Circulation 1996,;防治心律失常是慢性心力衰竭患者治疗的重要组成部分;慢性HF-REF（NYHA Ⅱ-IV级）处理流程;“叠加”疗法可以获得哪些益处？;心衰常用药物 一、改善预后的三种药物—“金三角” （Ⅰ类） 1、ACEI/ARB（I类，A级） 2、β-受体阻滞剂（I类，A/B级） 3、醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级） 二、改善症状的药物 1、利尿剂（新型利尿剂-托伐普坦）（I类，C级） 2、地高辛（Ⅱa/b类，B级） 3、伊伐布雷定（Ia/b类，B/C级） 4、其他药物;慢性HF-REF治疗流程—非药物治疗部分;应尽量避免应用的药物： ;2005 ESC HF Guidelines;2005 ESC HF Guidelines;Dronedarone增加重症心力衰竭患者短期死亡率;心力衰竭患者伴室性心律失常的救治;心室纤颤 血流动力学不稳定的持续性室性心动过速 应立即予以非同步电转复200-300-360J除颤（较可取地为最大200J双向除颤）。若无反应则静注肾上腺素1mg或血管升压素40IU和/或胺碘酮150-300mg。;血流动力学稳定的持续性室性心动过速 首选胺碘酮，其次是利多卡因。 如使用上述药物不能转复窦性心律而非交感风暴所致患者建议胺碘酮静脉维持治疗。尤其要注意纠正患者的酸碱失衡和电解质失衡。 对于心率在200次/min以下的单形室速患者可以采取置入右心室临时起搏电极，来终止心动过速或急症射频消融术。;非持续性室性心动过速 对于血流动力学稳定的非持续性室性心动过速、单型性室性心动过速、不伴QT间期延长的多形性室速，建议静脉使用胺碘酮。;交感风暴 急性心肌梗死等病因所致的室性心动过速、心室纤颤，在血运重建及血管活性药、利尿剂、多种抗心律失常药物（如胺碘酮和利多卡因等）或电复律治疗下仍反复发作的，需考虑是否因交感风暴所致。 交感风暴引起的室性心动过速既可是单形性的亦可是多形性的。β阻滞剂是最有效的药物。尽量减少或停用多巴胺，改用去甲肾上腺素维持血压。 建议首选并静脉用药，如美托洛尔2. 5～5mg在心电监护下缓慢静脉注射，室速终止后立即停止给药。此外要注意纠正患者的酸碱失衡和电解质失衡。;扭转型室速发作期的紧急治疗措施 首先寻找并处理QT延长的原因，如低血钾、低血镁或药物等，停用一切可能引起或加重QT延长的药物； 采用药物终止心动过速时，首选硫酸镁，首剂2～5ｇ静注(3～5min)，然后以2～20mg/min速度静滴。无效时，可试用利多卡因、美西律或苯妥英静注； 上述治疗效果不佳者行心脏起搏，可以缩短QT，消除心动过缓，预防心律失常进一步加重。 异丙肾上腺素能增快心率，缩短心室复极时间，有助于控制扭转型室速，但可能使部分室速恶化为室颤，使用时应小心，适用于获得性QT延长综合征、心动过缓所致扭转型室速而没有条件立即行心脏起搏者。;加速性室性自主心律 除治疗基础疾病外，对心律失常本身一般不需处理。对于原有心功能不全的患者，由于丧失了心房同步收缩功能，症状可能加重。阿托品通过提高窦性心率、夺获心室，可终止这种异位室性心律。 ;室性早搏 心力衰竭合并复杂(多形、成对、成串)室性早搏预后相对较差。 首先应治疗原发疾病，控制促发因素。在此基础上用β受体阻滞剂作为起始治疗。荟萃分析显示，胺碘酮可使总死亡率明显下降。 室早治疗的终点现在还有争论，虽然目前已不强调以24h动态心电图室性期前收缩总数的减少为治疗目标。但对于高危患者，减少复杂室性期前收缩数目仍是可接受的指标。;心力衰竭患者伴房性心律失常的治疗; 心衰合并室上性心动过速中最常见的是心房纤颤，约10%~30%的心衰患者出现房颤。 ;持续性心房纤颤 对大多数心房纤颤患者而言，控制心室率是非常重要的，减慢心室的反应则有助于心力衰竭症状的改善。我们要尽一切可能使室性心率在静息状态在80~90次/分，运动时在110~130次/分。 首选洋地黄类药物，但这类药同时会减慢休息时的房室传导，对于有窦房结或房室结功能障碍的患者不建议使用，除非有起搏器的支持。 ;持续性心房纤颤 β阻滞剂对于运