妊娠期高血压疾病并发急性肾功能衰竭诊断与治疗.docVIP

妊娠期高血压疾病并发急性肾功能衰竭诊断与治疗 　　【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2012)01－0016－01 　　 【摘要】 目的 探讨妊娠期高血压并发急性肾功能衰竭的治疗方法。方法 采用内科保守治疗加透析疗法。结果 提高了ARF抢救成功率，减少了母婴死亡率。 结论 适时终止妊娠，控制高血压和各种诱因是关键，内科保守治疗加透析疗法，可提高ARF抢救成功率，减少母婴死亡率。? 　　 【关键词】 妊娠高血压；并发症；急性肾功能衰竭 　　 妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，是以一过性高血压、血小板减少及蛋白尿为主要临床特征的多系统功能紊乱，分娩后即消失。国内外均有较高发病率，我国一般为9.4%- 10.4 %，国外一般为7%- 12%[1]。本病严重威胁母婴生命安全，是孕产妇及围产期婴儿发病及死亡的主要原因。在妊娠期高血压疾病的基础上，急骤进行性氮质血症伴少尿，结合相应临床表现和实验室检查，一般不难作出诊断。确立诊断主要依据血肌酐和尿素氮浓度以及肾小球滤过率(GFR)值，而尿量多寡不能列为ARF的必备诊断标准。所谓急骤进行性氮质血症是指血肌酐在数日内每日增加44.2-88.41mol／L或血肌酐每日增加50％或数日内增至265.2 mol／L。[2]应注意肾前性氮质血症(功能性肾衰竭)与急性肾小管坏死(器质性肾衰)的鉴别诊断(见表1)。? 　　 1 治疗功能性肾功能衰竭的方法 ? 　　 应首先补充血容量，解除血管痉挛。当血容量已补足，而尿量不增多时应给予利尿剂。目前，临床应用较多的利尿药物仍为呋塞米，用量可达60～200mg／d，同时可给予酚妥拉明或氨茶碱，以降低血压，扩张血管增加肾血流量。渗透性利尿剂甘露醇的使用尚有争议，可以用20％甘露醇100～200mL静脉滴注，若lh内尿量仍无增加或已确诊为急性肾小管坏死的少尿(无尿)患者应停止使用甘露醇，以免血容量过多，诱发心衰、急性肺水肿。此外，甘露醇过量偶可以引起ARF。? 　　 　　2 治疗器质性肾功能衰竭少尿期的方法 ? 　　2.1 积极治疗原发病: 尽快去除病因，包括积极有效的解痉、镇静、降压等针对妊娠期高血压疾病的治疗，改善一般情况后，立即终止妊娠，为进行下一步治疗创造条件。? 　　2.2 饮食护理: 能进食者尽量利用胃肠道补充营养，给予清淡流质或半流质食物为主。酌情限制水分、钠盐和钾盐。早期应限制蛋白质(每日高生物效价蛋白质0.5g／kg)。? 　　2.3 维持水平衡: 严格计算24h出入水量。不显性失液量系指每日从呼气失去水分(400～500mL)和从皮肤蒸发失去水分(300-400mL)，可按每日12mL／kg计算，并考虑体温、气温和湿度等因素，如发热者体温每升高1℃，应增加入水量0.1mL／(kg?h)。由于内生水的计算常被忽略，不显性失水量计算常属估计量，致使补液的准确性受到影响。应采用“量出为人，宁少勿多”的补液原则，每日进人体内的总液体量一般不超过前日总排出量再加500mL，但必须注意有无血容量不足因素，以免过分限制补液量，加重缺血性肾损害，延长少尿期。如果出现心率快、呼吸频速、血压升高，若无感染征象，应怀疑体液过多。? 　　2.4 处理高钾血症: ①重在预防：包括限制含高钾食物、控制感染、纠正酸中毒、不输库存血，早期发现和处理消化道出血等。②治疗方案包括：a.10％葡萄糖酸钙l0～20mL静注(高钾心脏毒性时首选)；b.25％葡萄糖液200mL加胰岛素16～20U静脉滴注，可促使葡萄糖和钾离子转移至细胞内合成糖原；③钠型或钙型离子交换树脂1g可交换钾0.8～1.0mmol／L，15～20g加入25％山梨醇溶液l00mL口服，3～4次／d可有效降低血钾，但作用较慢，不能作为紧急降低血钾的治疗措施；④最有效的方法为血液透析或腹膜透析，若有严重高钾血症或高分解代谢状态，以血液透析为宜。? 　　2.5 纠正代谢性酸中毒: 如二氧化碳结合力6280kJ(1500kca1)，可按30～35kcal／(kg?d)计算(1kcal～4.1868J)，可用50％～70％葡萄糖液及10％～20％脂肪乳剂(糖、脂热卡比为2：1)。最初48～72h应限制蛋白质进入量，以后渐进补充，可以血制品和必需及非必需氨基酸作为氮质补充(以必需氨基酸为主)，热卡(kca1)：氮(g)为100～150：l。应随访血糖浓度，并观察血电解质，对无高分解代谢状态的患者，治疗数天后常见血钾、血磷降低，应适当补充。另外应特别注意容量过多性心力衰竭。? 　　2.8 透析疗法: 是抢救急性肾功衰的最有效措施，可减少急洼肾衰发生感染、出血和昏迷等并发症，缩短病程、降低围生期死亡率。紧急透析指征：④急性肺水肿，或充血性心力衰竭。②严重高钾血症