婴幼儿心内直和术中体外循环管理策略.docVIP

婴幼儿心内直和术中体外循环管理策略 　　【摘要】 目的 总结婴幼儿先天性心脏病心内直视手术中的体外循环管理技术与方法。方法 回顾该院2006年3月至2009年12月208例婴幼儿先心病术中体外循环情况,根据患儿血色素计算加入适量的新鲜浓缩红细胞,预计稀释后血球压积(HCT)为20%~25%,预充液总量为640~900 ml,晶胶比为0.06~0.60。心肌保护以低温、主动脉根部顺行灌注为主,其中4:1含氧血灌注160例,冷晶体灌注40例,不停跳5例,首次灌注剂量20~30 ml/(kg#8226;min),间隔20~30 min复灌注半量,灌注压 　　【关键词】 体外循环;婴幼儿;心脏手术 　　 　　我院自2006年3月至2009年12月共实施婴幼儿心内直视手术208例,取得了较好疗效。现将手术体外循环(CPB)特点及管理总结分析如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 临床资料 208例患儿中男119例,女89例,月龄为3~36个月;平均(26.5±9.4)个月,其中3~12个月28例,13~24个月62例。体重4.5~20 kg,平均(11.2±2.7)kg,其中≤10 kg 70例。病种全组室间隔缺损154例,其中合并房间隔缺损38例,合并动脉导管6例。房间隔缺损22例,法洛氏四联症15例,右室双腔心6例,心内膜垫缺损4例,三尖瓣闭锁2例,三房心1例,完全性肺静脉异位引流1例,肺动脉办狭窄、右室双出口、冠状动脉右房痿各1例。 　　1.2 体外循环技术 全组患儿均在全麻低温CPB下行心内直视手术。采用Jos-tra 体外循环机。使用Medtronic膜式氧合器及西京鼓泡式氧合器。Terumo血液浓缩液。10 kg以下患儿采用婴儿型管道及婴儿型动脉微栓过滤器。预充采用中度稀释方法,以胶体为主,包括血定安、血浆和白蛋白,加入少量复方氯化钠,甘露醇和5%碳酸氢钠。根据患儿血色素计算加入适量的新鲜浓缩红细胞,预计稀释后血球压积(HCT)为20%~25%,预充液总量为640~900 ml,晶胶比为0.06~0.60。心肌保护以低温、主动脉根部顺行灌注为主,其中4:1含氧血灌注160例,冷晶体灌注40例,不停跳5例,首次灌注剂量20~30 ml/(kg#8226;min),间隔20~30 min复灌注半量,灌注压小于50 mm Hg。对低体重、病情重患儿常规安装改良超滤装置,在停机后实施改良超滤10~15 min提高血经蛋白至9~10%。全组均采用中高流量灌注,灌注流量为80~150 ml/(kg#8226;min),≤10 kg者高达200 ml/(kg#8226;min),保证组织有效灌注。维持术中平均动脉压在30~80 mm Hg,平均(56.3±9.2)mm Hg,过高时采用加深麻醉及应用少量扩血管药物,防止微循环灌注不足。复杂畸形手术可采用深低温低流量10~50 ml/(kg#8226;min),处理动脉导管时甚至短时间内停循环,保持手术野清晰无血,为心内操作提供良好的条件,转中定时测血气、电解质使各项指标维持在正常水平。 　　2 结果 　　体外循环转流时间20~216 min,平均(59.9±33.9)min,升主动脉阻断时间4~139 min,平均(64.6±22.9)min,转中尿量0~640 ml,平均240 ml,经超滤者平均滤液430 ml。 　　全组开放升主动脉后194例自动复跳,自动复跳率为96.5%。均顺利停机脱离体外循环。术后患儿死亡5例,死亡率2.4%,死亡原因多为严重低心排,呼吸循环衰竭。 　　3 讨论 　　我们对婴幼儿CPB的管理体会如下。 　　预充液:婴幼儿预充选择非常重要,合理CPB管道粗细,管道长短和氧合器的型号是减少预充量的关键。不同温度采用不同稀释度,即能稀释血液又能满足机体需要,减少体外循环对红细胞的机械性破坏和术中的血液丢失。本组病例以血定安为基础,加入适量新鲜血浆和白蛋白,对于低体重患儿加入一定量的新鲜库血,使术中HCT维持在20%~25%,即满足了机体氧的需求,又保证了良好的组织灌注。血浆和白蛋白的应用,可提高胶体渗透压,降低毛细血管通透性,避免组织器官水肿。 　　灌注流量、压力:体外循环开始应维持出入平衡,防止心脏过度充盈或膨胀,避免血压骤降,以减轻周围血管的剧烈反应。婴幼儿心脏虽小,但每分排血量却与成人相同。因此体外循环时较成人需要更高的灌注流量。同时,婴幼儿对麻醉和扩血管药敏感,高流量灌注时灌注压却比成人低。笔者认为,对体重低的患儿强调流量比强调灌注压重要,初期血压下降应尽量避免盲目使用升压药,影响机体器官灌注。随着温度下降,机体氧耗减少,可适宜降低灌注流量,复杂畸形矫正手术可采用低温低流量技术,有利于术野清晰,提高安全性。本组病例均采用中高流量灌注