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恶性肿瘤晚期疼痛姑息治疗 　　姑息治疗被世界卫生组织(WHO)列为肿瘤防治的四大重点工作之一。它的定义是“对经治疗无效的患者的积极全面的医疗照顾，对疼痛、其他症状、心理、精神和社会问题的控制，其目的是使患者和家属获得最佳生存质量”。 　　恶性肿瘤晚期疼痛使患者身心处于极度痛苦之中，是导致患者要求安乐死的首要原因，也是现代医学中的重要课题。根据WHO公布的资料看，晚期癌症病人中约80％发生疼痛，其中30％为难以忍受的剧痛。因此，对恶性肿瘤晚期患者的姑息治疗主要是控制疼痛。 　　 　　疼痛原因治疗 　　 　　放疗及化疗 是具有特异性镇痛效果的良法，但不能单纯为治疗疼痛而决定放疗或化疗，而应在减轻疼痛与不良反应之间的寻求平衡，在明显有利于病人的前提下采用为宜。 　　外科手术 能缓解肠梗阻、不稳定的骨骼结构和神经受压等所致的疼痛，但必须正确评价手术有利方面与危险性以及估计的受益期限等。 　　并发症治疗 如及时发现并控制感染，对骨转移患者及时补钙等。 　　 　　药物止痛治疗 　　 　　痛症三阶梯止痛治疗 ①第一阶梯――非阿片类药物：轻度癌痛一般可以忍受，能正常生活、睡眠基本不受干扰的患者应使用非阿片类止痛药。最常用的是非甾体类抗炎药(NSAIDs)。NSAIDs包括：阿司匹林、双氯芬酸、尼美舒利、塞来昔布等。对骨转移性癌痛、骨膜受肿瘤机械性牵拉、肌肉或皮下等软组织受压或胸膜／腹膜受压产生的疼痛有效。在运用时应熟知其不良反应，包括血小板功能障碍、消化道溃疡、肾脏损害等。不良反应的发生与剂量密切相关，因此对于需长期止痛治疗的患者，应充分考虑使用NSAIDs的不良反应、封顶效应以及限制性用药剂量等。不可盲目加量，如疼痛缓解不理想则及时进入第二阶梯。 　　②第二阶梯――弱阿片类药物：当非阿片类药物不能满意止痛、睡眠已受到干扰、食欲有所减退时应用弱阿片类止痛药。此类药物包括可待因、羟考酮等。在用药上应采取逐步向第二阶梯过渡的原则，即在给予NSAIDs的同时，逐步给予弱阿片类镇痛药。 　　③第三阶梯――强阿片类药物；对非阿片类与弱阿片类药反应差的中～重??癌痛选用强阿片类止痛药。用此类药后大多数病人止痛满意，但易产生药物依赖性和耐药性，重复用药的效果逐渐降低，需不断增加剂量才能维持止痛作用。强阿片类止痛药的药效有很大的个体差异，通常由小剂量开始，根据临床经验增加到恰当的剂量。阿片类药物的镇痛作用不具有上限作用，随着剂量的增加，镇痛效果也增强。 　　即释吗啡用量：5～200mg，每4小时口服1次。一般从5mg开始，个别的可从1Omg或更多些开始。如果首次用药量口服后，病人止痛良好且嗜睡，则第2次可减量，反之第2次可增加剂量或缩短服药间隔时间。吗啡控释片可每12小时口服1次。 　　芬太尼缓释透皮贴剂(多瑞吉)是一种治疗癌痛的新制剂，贴于皮肤后，首先在表皮层存储，逐渐经循环达到全身。贴后8～16小时出现最充分的效果，有效浓度一般可维持72小时。连续应用15天后96．8％的患者可达中度以上缓解。其临床效果满意，且不良反应较轻，病人有较好的警觉性和睡眠质量。 　　强阿片类药物临床应用注意事项；①及时应用，用足剂量，经常根据病情调整剂量；②疼痛加剧时要增加单次药物剂量，而不要增加给药次数；③接受即释吗啡治疗者可于睡前将剂量加倍，以防痛醒；④控释片不可碾碎应用；⑤应记录疼痛强度及剂量调整过程；⑥重视对药物不良反应的防治。 　　三阶梯治疗中的辅助药 针对癌痛病人的全方位疼痛还可选用辅助药物进行治疗。这种药物本身不是止痛药，但可辅助治疗某种癌痛或不良反应， 　　①皮质类固醇激素；可减轻癌症病灶周围组织的炎性水肿，从而减轻癌痛。在与NSAIDs合用时要注意不良反应的叠加问题。②抗惊厥药：对神经损伤造成的撕裂痛、烧灼痛及化疗药外溢所致疼痛有效。常用的有卡马西平和加巴喷丁。③抗抑郁药；能增强吗啡的镇痛效果，或者有直接的镇痛作用。可以改善心情、促进睡眠，对神经病理性疼痛效果较好。阿米替林初始剂量是25mg睡前服，每隔3天可逐渐加量，最高日限量为150mg。④NMDA受体拮抗剂：抑制中枢兴奋，提高吗啡疗效，对难治性神经病理性疼痛也有效。⑤α2-肾上腺素受体激动剂：可乐定可以口服或经硬膜外途径给药，对神经病理性疼痛尤其有效。癌痛的药物治疗总原则 　　①口服原则：口服不需要别人的帮助，较方便、安全、经济。若患者有吞咽困难、严重呕吐或胃肠道梗阻，可以选用芬太尼透皮贴剂或其他直肠栓剂等，必要时才选择输液泵连续皮下输注给药。②阶梯原则：对三阶梯的规范化疼痛处理原则要像放、化疗及手术的常规一样去严格执行。③按时原则：止痛药应有规律地按计划间隔给予，而不是等患者要求时才给。下一次给药应在前一剂药效消失之前，这样可以保证疼痛连续缓解。突发剧痛者可临时