呼吸机参数调节 2014-08-10 张新亮.ppt

病例二 患者，男性，86岁，主因发热4天，伴呼吸困难2天，2004-7-26入院。 7-26血气分析：PaO248.5mmHg，PaCO238.9 mmHg，经鼻气管插管，呼吸机辅助呼吸， 参数：CMV，VT 420ml，f 18次/分，I：E1:2，PEEP6cmH2O，FiO250%。 7-27血气分析：pH7.473， PaO2 69.1 mmHg，PaCO2 42.3mmHg。 7-30无诱因出现呼吸急促，40次/分，SaO2 80%左右，胸片示毛玻璃样改变，考虑为ARDS。 调整参数：CMV，VT 420ml，f 20次/分，I：E1:1.8，PEEP10cmH2O，FiO260%。 7-31血气分析：pH7.440， PaO2 57.6 mmHg，PaCO2 42.4mmHg。 8-1调整呼吸机参数：CMV，VT 360ml，f 24次/分，I：E1:1.8，PEEP8cmH2O，FiO250%。 8-2血气分析：pH7.415， PaO2 69.7 mmHg，PaCO2 49.4mmHg。 8-4调整呼吸机参数：PCV，P 18cmH2O，f 24次/分，I：E1:1.8，PEEP5cmH2O，FiO235%。 8-5血气分析： pH7.387， PaO2 65.3 mmHg，PaCO2 53.2mmHg。 呼吸机对气道压力的监测 1、气道峰压（PIP）：指呼吸机送气过程中的最高压力，容量控制通气时取决于肺顺应性、气道阻力、潮气量、峰值流速和气流模式，压力控制通气时，气道峰值压力水平与预设压力水平接近。一般限制在45 cmH2O内，减少气压伤。 呼吸机对气道压力的监测 与吸气峰压相关的报警有两种： 压力过高报警和压力过低报警。 1、出现气道压过高报警，一般考虑气道阻塞，如管道和插管扭曲打折，管道内冷凝水过多而未及时清除，气道分泌物过多阻塞气管导管，还有一种可能就是报警设定值不合适。 2、出现气道压过低报警最常见的原因就是漏气，因此要详细检查呼吸机管道的各个连接点，还有一个很重要的地方，就是气管导管的气囊，常有因气囊压力不足造成漏气而被所有人忽视的情况发生。 呼吸机对气道压力的监测 2、平台压力：在吸气末呼气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下降，形成一个平台压，反映肺泡峰压。吸气末平台压不超过30-35 cmH2O，若超过，应减少潮气量。 3、平均气道压（MAP）：其意义在于它对循环功能的影响，应尽量低于25 cmH2O。 通气机常规参数的调整 监测和报警参数 初始参数 治疗终点 血气指标和各种监测结果 发展趋势和变化速度 严重呼吸衰竭机械通气病人氧合的目标值通常为在吸氧浓度(FiO2)＜0.6情况下，PaO2＞60mmHg ，氧饱和度(SaO2＞90％)； 若为慢性呼吸衰竭，因机体已有一定的适应和代偿能力，故目标值可改为在FiO2＜0.6情况下，PaO2＞ 50mmHg，Sa02＞85％。 一、为达到并维持PaO2目标值的通气机参数调整 机械通气时影响PaO2的因素 肺疾病：分泌物储留、感染、支气管痉挛、肺 不张、ARDS、充血性心衰、液体过度 负荷 心脏疾病：混合静脉血PaO2降低 药 物：血管扩张剂(如硝普钠) 气 道 压：平均气道压、PEEP 纠正严重低氧血症的措施 目标值：Fi02＜0.6，Pa02＞ 60mmHg，SaO2＞90％ 措施：1．增加Fi02，尽快纠正严重缺氧，使PaO2和SaO2 达目标值以后，再逐渐降低FiO2 2．加用PEEP，从3~5cmH2O开始逐渐增加，直至 达目标值，一般ARDS8~12cmH2O，非ARDS 3~5cmH2O； 3．延长吸气时间，增加吸：呼气时比，直至反比通气 4．增加潮气量 5．降低氧耗(止惊、高温者退热，烦躁者给予镇静) 6．增加氧输送量(纠正严重贫血、纠正休克、心力衰 竭、心律失常，增加心排出量) 二、为维持恰当PaCO2和pH目标值的通气机参数调整 一般说来PaCO2只要能下降到60mmHg以下，pH≥7.30，对于慢性呼吸性酸中毒病人来说