餐饮娱乐申报表.doc

类 别 环保局编号 收文日期 省 年 月 日 市 年 月 日 县市 年 月 日 建设项目环境影响申报（登记）表 （饮食娱乐服务类） 项 目 名 称： 　ｘｘｘｘｘｘ　　　　　　　　 建设单位（盖章）： 　　ｘｘｘｘｘｘ　　　　　 编制日期：ｘｘｘｘ 年ｘｘ月ｘｘ日 江苏省环境保护厅制 一、建设项目情况 项目名称 ｘｘｘｘｘｘ 建设单位 ｘｘｘｘｘｘ 法人代表 ｘｘ 联系人 ｘｘ 联系电话 ｘｘｘｘ 传真 ｘｘ 邮政编码 ｘｘ 通讯地址 江苏省无锡市新区ｘｘｘｘv 建设地点 无锡市新区ｘｘｘｘｘｘ 建设性质 ｘｘ 行业类别及代号 占地面积 ｘｘ 平方米 绿化面积 平方米 总投资 ｘｘ万元 环保投资 ｘｘ 万元 投资比列 % 预期投产日期 ｘｘ年ｘｘ月 预计工作日 ｘｘ天 二、项目拟选建设地址周围及主要敏感目标（居民点、钠污河流等）分布状况示意图。 北 该项目所在地周围300米环境示意图 三、经营内容 （一）旅业 旅店建筑面积ｘｘ ｘｘ 平方米 客房 ｘｘ 间 床位 ｘｘ 张 洗衣房面积 平方米 湿洗机 型 台 干洗机 型 台 （二）餐饮 餐厅面积 ｘｘ米2 厨房面积 ｘｘ米2 炉灶 ｘ个 燃料种类 ｘｘ 燃料用量 ｘ 公斤/日 卡拉OK音响 套 （三）歌舞厅 娱乐场所面积 ｘｘ 米2 DISCO舞厅面积 ｘｘ 米2 卡拉OK音响 ｘｘ 套 （四）健身娱乐 保龄球，桌球 球室面积 米2 球道数 道 球桌数 台 桑拿浴，药浴 浴室面积 ｘｘ 米2 锅炉型号，数量 其它 总用水量 ｘｘ吨 废水排放量 ｘｘ吨 重复用水量 排放去向 市政污水管网 四、附属设施 空调设备 型号 ｘｘ空调 数量 ｘｘ 台 发电机 型号 数量 台 锅炉 型号 数量 台 燃料情况 种类 用量 吨/日 其它设备设施 五、排污情况及污染防治措施 排水情况 生活污水排入市政污水管网 二、防治废水，废气，噪声污染措施简要说明 ｘｘｘｘvｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘｘ 声明： 本人郑重声明：本表以上报填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任。 项目法人代表（亲笔）：××× （注：委托签名须附委托书） 年 月 日 公章 经办人： 年 月 日 六、项目所在地环保部门意见 七、下一级环保部门审批意见 公章　　 经办人：　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　 八、审批意见： 公章　　　 经办人：　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日