护理文书书写ppt课件.ppt

六、血液透析治疗记录单 1、凡实施血液透析的患者使用血液透析治疗记录单，由医生、护士共同书写。透析前情况和透析后情况由医生填写并签名，治疗记录由护士填写并签名 血液透析治疗记录单 （1）治疗时间及血流量：指本次血液透析治疗所用的时间、血液流量情况； （2）干体重：病人清醒、安静状态下、无任何不舒适的时体重； （3）治疗模式：指透析治疗的模式； 血液透析治疗记录单 （4）透析（滤）器及透析机：透析器及透析机的型号； （5）透析液成分：指透析液中的各种重要的离子物质； （6）肝素/ 低分子肝素:透析中的肝素种类及用量； （7）静脉压：透析中的静脉压力； （8）置换液速度：透析中置换液的速度。 七、手术用物清点记录单 内容包括患者科别、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士或手术医师和巡回护士签名。 手术用物清点记录单 一、 表格内的器械、敷料等清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。清点数目必须清晰，不得漏项，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。不能涵盖的重要内容记录在“备注”栏内。不能涵盖的手术器械，医院可根据实际设定器械名称。 手术用物清点记录单 二、手术器械、敷料应在手术开始前、手术结束关闭体腔及皮肤缝合前、后分别清点核对一次，由巡回护士据实用阿拉伯数字填写在相应栏内，每一栏均顶格填写。 手术用物清点记录单 三、手术中多次追加的器械、敷料数用阿拉伯数字以“﹢”号相连；清点核对由巡回护士和手术器械护士或手术医师各自签名。未使用的手术器械划“/”。 四、手术结束未缝合体腔或皮肤前，发现器械、敷料数量与实际使用量不符，护士应及时告知手术医师共同查找，查找结果应记录在备注栏内，参加查找的医师、护士各自签名。 手术用物清点记录单 五、眼、五官、体表浅手术和一些不可能遗留器械在内的手术，器械不清点，但手术中所用的针线、脑棉、敷料等物品必须核对清点，据实记录。记录中的器械名称，可根据专科特点列入。 六、“备注与内植入物条形码粘贴处”包括条形码粘贴与其它需要说明的事项，如无粘贴胶带，应该将植入的产品名称、型号、批号号码、厂家等详细内容转抄在该栏内，以便核查。 八、患者导管意外危险因素评估单 1、根据评估项目及病情进行评估，在相应栏内打勾。 2、评估范围：①认知异常；②视觉异常；③精神躁动燥狂、抑郁焦虑；④需人或物协助；⑤使用特殊药物。 患者导管意外危险因素评估单 3、评估内容包括置管时间、类型、部位、固定、通畅、局部情况等；其中类型、固定、通畅以打“√”表述；部位、局部情况在备注栏简单文字表述。 4、据病情随时评估，发生意外滑脱及时上报。 九、患者跌倒、坠床危险因素评估单 1、根据评估项目及病情进行评估，在相应的栏中打勾。 2、评估范围：①视觉障碍患者；②意识改变患者；③药物过量或中毒患者；④全麻恢复期患者；⑤躯体/肢体移动障碍患者；⑥老年患者及婴幼儿；⑦其他需要重点观察的患者。 患者跌倒、坠床危险因素评估单 3、适应评估范围的患者应有明显防跌倒标识，据病情使用床栏。 4、根据病情随时评估患者认知行为、感觉能力、行动能力、特殊用药、监护状况、床栏使用、防跌倒标识、约束状况等。（记录要求，每天主班评估并在相应栏内打√） 九、压疮风险评估 评估范围：卧床患者，危重患者，低蛋白水肿及手术超过4小时患者，70岁以上患者必须进行压疮筛查并登记 申报难免压疮范围：对卧床，危重，低蛋白水肿及手术超过4小时患者评分小于12分患者高度水肿，极其消瘦等，申报难免压疮。 患者发生压疮或患者入院时带入压疮，必须报告护士长，在24小时内填写压疮报告表。经护士长审核后上报护理部，并在护理记录单上做好记录。（记录要求，每天主班评估并根据实际情况评分） 十一、病室交班报告的使用规则 病室交班报告是医疗文件中有价值的原始资料之一，是值班护士在值班期间对病室的情况及病人的病情动态进行的书面交班，接班护士通过阅读病室交班报告，利于护理工作准确无误地连续进行 病室交班报告的使用规则 一、书写要求 1、各楣栏及各项目应填写清楚，字迹端正、书面整洁、各种符号、标志格式统一、逐页填写、准确无误，不得随意涂改，白班、夜班均用蓝墨笔书写。 病室交班报告的使用规则 2、书写顺序： ①填写交班报告中的楣栏项目，用阿拉伯数字表示，没有的应填上“0”，不能用“/”表示。用文字表示的，字迹要求清晰端正。 ②根据下列顺序，按床号先后书写报告 a.交待次日或下一班的有关护理工作。如明晨抽血、特殊检查、治疗、手术等，原则上只注明床号、姓名、特殊情况用文字说明。 b.出院、转出、死亡、迁床。 c.按顺序交手术、分娩、病危、病重、新入院、转入、