重症急性胰腺炎中西医结合治疗现况和展望.docVIP

重症急性胰腺炎中西医结合治疗现况和展望 　　【关键词】 急性胰腺炎； 重症； 中西医结合 　　?? 　　 　　重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一种常见的临床急腹症，其病情凶险，预后不良，治疗棘手，并发症多，目前病死率仍高达22.7%??［1］?。有关其治疗方法的探索一直是研究的热点，随着本病病因及病理生理的逐步揭示，治疗观念已从20世纪中期提倡早期手术治疗变为早期内科综合治疗，控制和减少全身炎症反应综合症（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）对器官的损伤，一旦出现严重感染、出血、局部脓肿腐蚀并穿孔等并发症时应及时进行手术的个体化治疗模式。“个体化综合治疗方案”替代了以往一律采用手术治疗的方案建立了多科学综合诊疗体系，使SAP的病死率有了明显的下降??［2］?。近年来，随着对中医中药基础研究和临床应用的深入，采用中西医结合方法治疗SAP取得显著的疗效，即明显减少SAP并发症的发生率，缩短病程和住院天数，提高治愈率。重症急性胰腺炎的中西医结合治疗也成为近期的研究热点。本文就中西医结合治疗重症急性胰腺炎的研究进展及新观念综述以下。? 　　1 重症急性胰腺炎的传统治疗? 　　1.1 针对病因的治疗 (1)胆源性急性胰腺炎。首先要鉴别有无胆道梗阻病变，凡伴有胆道梗阻者，一定要及时解除梗阻，首选作经纤维十二指肠镜下行Oddi括约肌切开取石及鼻胆管引流，或联合腹腔镜胆囊切除，或作开腹手术，包括胆囊切除，胆总管探查，明确胆总管下端有无阻塞。胰腺受累明显者需要可加作小网膜囊胰腺区引流。(2)高血脂性急性胰腺炎。近年来明显增多，因此，入院时一定要询问高血脂、脂肪肝和家族性高血脂病史，以及是否应用可能升高血脂的药物，静脉抽血时注意血浆是否已成乳糜状，需要早期监测血脂。三酰甘油11.3 mmol／L易发生急性胰腺炎，需要在短时间内降至5.65 mmol／L以下。这类患者要限用脂肪乳剂，避免应用可能升高血脂的药物。药物治疗可以采用小剂量低分子肝素和胰岛素，主要是增加脂蛋白酶的活性，加速乳糜微粒的降解；快速降脂技术有血脂吸附和血浆置换。(3)酒精性急性胰腺炎。针对酒精性急性胰腺炎的可能??病机制，强调减少胰液分泌、胃酸分泌，改善十二指肠酸化状态；强调缓解Oddi括约肌痉挛，改善胰液的引流状态。(4)其他病因。对于其他能发现的病因，也要及时针对病因治疗，如高钙性急性胰腺炎大多与甲状旁腺功能亢进有关，需要作降钙治疗和相应的甲状旁腺手术。对于病因不明者，在按病程分期选择相应治疗的同时，仔细观察有无隐匿病因的出现。? 　　1.2 早期识别暴发性急性胰腺炎和腹腔间隔室综合征 在早期进行正规的非手术治疗包括充分液体复苏和去除病因治疗的同时，密切观察脏器功能变化，如果脏器功能障碍呈进行性加重，即可及时判断为暴发性急性胰腺炎，需要争取早期手术引流，手术方式尽量简单以渡过难关。若患者无手术条件，需要积极创造，包括应用机械通气改善机体氧供，应用血滤纠正内环境紊乱的危象等??［3］?。腹腔内压(intra-abdominal pressure，IAP)增加到一定程度，一般来讲，当IAP≥25 cm H?2O时，就会引发脏器功能障碍，出现腹腔间隔室综合征(abdominal compartment syndrome，ACS)，本综合征常是暴发性急性胰腺炎的重要合并症及死亡原因之一。ACS的治疗原则是及时采用有效的措施缓解腹内压，方法包括腹腔内引流、腹膜后引流以及肠道内减压，需要酌情选用??［4］?。? 　　2 中西医结合对重症急性胰腺炎的治疗? 　　近几十年，我国天津、大连、吉林等地分别报道了采用中西医结合方法调理脏腑、疏通气血，改变西医强调禁食、胃肠减压、解痉及抑制胰腺外分泌的常规方法，对重症急性胰腺炎的治疗取得了肯定的效果。中西医结合非手术治疗的主要方法：(1)发病初始，重点监测循环血容量，防治休克。中医药主要采用益气救阴方法，通常采用生脉注射液(20~60 ml/d，疗程7~14 d)、黄芪注射液和香砂六君子汤等??［5］?。(2)改善胰腺微循环、减轻全身炎症反应。除低分子右旋糖酐注射液和皮质激素类药物外，中医药采用活血化瘀、清热解毒的方法，常用丹参注射液。(3)尽快解除肠麻痹，启动肠功能，增强肠蠕动和控制肠道细菌易位和胰周感染，除新斯地明外，最常用的是中医的通里攻下法，同时，观察腹部体征变化，除密切观察腹膜炎体征外，着重观察肠鸣情况，以判断病情轻重和中药治疗的疗效。(4)重点监测呼吸功能和肾功能，持续监测血氧饱度和定时检测血气和肾功能。持续给氧，必要时及时气管插管给予机械辅助通气。在循环血容量稳定的情况下，对尿素氮和肌酐升高者，适当给予利尿处理。发现少