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重症急性胰腺炎治疗探讨 　　【摘要】目的：探讨重症急性胰腺炎（SAP）的治疗方法。方法：回顾性总结1995~2005年重症急性胰腺炎93例的临床资料。结果：其中保守治疗42例，手术治疗51例，治愈77例，死亡16例，病死率17.2％。两组间差异有显著性（P＜0.05）。结论：随着ICU的普及，生长抑素使用，能穿透血胰屏障抗生素的应用，加强营养支持等非手术治疗同样可以治愈SAP病人。 　　【关键词】重症急性胰腺炎；治疗 　　文章编号：1009-5519（2007）24-3691-01 中图分类号：R6 文献标识码：A 　　 　　重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）的病因、发病机理比较复杂，尚未完全阐明，临床上由于发病急、病情重、并发症多，处理依然相当棘手。病情凶险、多变，其治疗方法的选择一直存在争议。20世纪90年代以来，非手术治疗可以治愈SAP已逐渐为大家所接受。现将1995年1月~2006年6月收治SAP 93例的治疗情况报道如下。 　　 　　1 资料和方法 　　 　　1.1 一般资料：SAP非手术治疗组42例中男20例，女22例。年龄32~73岁，平均50.6岁。发病至入院时间为4小时~3天，平均3.5天。全部病例均符合中华医学会胰腺外科学组制定的SAP诊断标准[1]。SAP手术治疗组51例中男29例，女22例。年龄28~76岁，平均49.8岁。发病至入院时间为3小时~5天，平均3.9天。 　　1.2 治疗方法：（1）非手术治疗组：确诊后收入ICU行监护及综合治疗。包括：①禁食、胃肠减压，一般4周以上；②纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡；③吸氧，心脏、肾脏、肺脏等器官监测支持。对脏器功能不全，尤其是呼吸功能不全及早进行呼吸支持；④抑制胰酶分泌：5-Fu及善得定合用。5-Fu 500 mg静脉滴注每天1次，用5~7天，善得定 0.1 mg 8小时1次，皮下注射，7~10天；⑤抑制胃酸的分泌：常规应用法莫替丁或洛赛克7~10天；⑥防治感染：三代头孢＋甲硝唑或喹诺酮类药＋甲硝唑7~10天；⑦营养支持：完全肠道外营养(TPN）或脂肪乳＋新鲜血浆＋白蛋白等；肠功能恢复后逐渐改为肠内营养（EN)；⑧并发症对症处理。（2）手术治疗组：诊断明确后尽早进行手术，包括胆囊切除＋胆总管引流＋胰床引流术9例，胰腺坏死灶清除＋胰床引流术12例，胆囊切除＋胰床引流术14例，胰床??流术16例。 　　 　　2 结果 　　 　　保守治疗组42例，手术治疗组51例，治愈77例，死亡16例，总病死率为17.2%(16/93）。主要死亡原因包括严重休克2例、急性呼吸窘迫综合征4例、腹腔内大出血2例、继发感染3例、多器官功能衰竭5例。 　　 　　3 讨论 　　 　　3.1 SAP的治疗经历了“手术-保守-早期手术”的探讨。甚至主张一旦确诊立即手术，手术范围亦愈趋扩大，直至全胰切除。近年SAP治疗观点发生了明显变化，大势趋于感染时手术的“综合治疗”原则，从单一手术发展为以胰腺坏死感染与否来决定手术与非手术“双轨治疗”方案。我们自1996年以来对SAP（明显胆管梗阻者除外）早期采用非手术治疗，病死率仅14.3%，明显优于早期手术组。 　　3.2 非手术治疗方法SAP全病程可细分为4个阶段，包括早期急性生理紊乱期、第二阶段发病中期组织坏死期、第三阶段继发感染期、第四阶段晚期并发症后遗症期。不同时期的病理学和病理生理学改变均有其特点。SAP可以出现全身炎症反应综合征，并与促炎性和抗炎性的细胞因子失衡有关，若不及时有效治疗可引发多器官功能障碍综合征，乃至多器官衰竭而死亡[2]。SAP治疗方法的选择一直是争论的热点。把积极、有效、综合的非手术治疗放在首要的地位并作为SAP整个治疗的基础[3]。我们采用“个体化治疗方案”[4，5]。非手术治疗42例，治愈36例，死亡6例，病死率为14.3％。非手术治疗的主要原则包括循环复苏、胃肠减压、抑制胰腺分泌、防治感染、营养支持、多器官功能障碍的防治等，具体措施包括：（1）积极的体液复苏，维持有效循环血容量，纠正水电解质和酸碱平衡失常。 （2）抑制胰腺分泌。胃肠减压，静脉输注5-Fu(500 mg，l 次/天)和（或）使用生长抑素奥曲肽0.1 mg，皮下注射，1次/8小时。（3）合理应用抗生素，防治感染。使用头孢三代（头抱他定2.0 g，静脉滴注，l次/8小时）和喹诺酮类（洛美沙星0.2 g，静脉滴注，1次/12小时）等广谱和胰腺高浓度的抗生素，同时注意预防二重感染，必要时用氟康唑200 mg/d，静脉滴注，预防真菌感染。（4）积极的营养支持，早期实施TPN，并控制糖代谢紊乱，维持糖代谢紊乱和正氮平衡，增强抵抗力。肠功能恢复后采用EN。（5）改善胰腺微循环。低分子