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重症急性胰腺炎术后并发结肠瘘患者护理 　　关键词 胰腺炎 肠瘘 手术后并发症 手术后医护 　　 　　胰腺炎并发结肠瘘并不常见，发生率为6.1%，但一旦发生往往是致命性的，国内有文献报道其病死率高达24.0%［1］，且治疗和护理难度较大。我科于2006～2008年收治重症急性胰腺炎（SAP）坏死组织清除和胰床引流术后并发结肠瘘患者共14例，本文就SAP并发结肠瘘的护理方法探讨如下。 　　 　　临床资料 　　2006～2008年我院手术治疗SAP107例，发生结肠瘘14例（13.1%）。其中男8例，女6例；年龄27～76岁，平均49岁。其中升结肠瘘2例，结肠肝区瘘3例，横结肠瘘3例，结肠脾区瘘5例，降结肠瘘1例。多发生在术后4～6周内。经治疗后13例痊愈，1例死于严重的全身感染和继发多脏器功能衰竭。 　　 　　护 理 　　病情观察：重症胰腺炎病情较重，累及脏器多，病情变化快，随时可能有生命危险，因此密切观察病情变化尤??重要。目前将SAP临床表现分为Ⅲ期，Ⅰ期为急性生理紊乱期，Ⅱ期为全身感染期，Ⅲ期为腹腔残余感染期［2］。结肠瘘多发生在第Ⅱ期。本组病例结肠瘘早期主要表现为：①腹部肿块和直肠出血。②腹部肿块减小和肛门排脓。③手术创口或引流管内出现脓样液体、粪便样或空肠造瘘管内滴入的未消化的营养液样物质。④虽经合适的大剂量抗生素治疗，仍然发生不明原因的反复高热和革兰阴性杆菌感染的全身中毒症状，若距手术时间较短（＜1周），则可能表现为全腹膜炎，此时病情更加严重，处理也非常棘手。因而此时必须全面、严密地观察有无阳性腹部体征和引流管内引流液的性质及量，及时分析病情发展，并将观察结果及处理情况及时、详细地记录于重症护理记录单上。一旦怀疑结肠外瘘，可协助医生从胃造瘘管或空肠造瘘管内注入美兰16～20ml，一般经过4～8小时，可见美兰从腹腔引流管内流出。一旦证实有结肠瘘，可从腹腔引流管内注入造影剂，了解结肠瘘的部位及瘘管或瘘腔的走行及大小；对结肠内瘘，需通过钡灌肠证实。本组12例表现为结肠外瘘，2例表现为结肠内瘘。 　　腹腔引流管护理：SAP术后为了减压、引流和便于胃肠内营养，常需放置多根引流管，因此患者回病房后，应及时了解各管的位置及作用，并在管上做好标记，以便保持其最佳效能。我院自制的腹腔双套管负压引流管不仅能持续冲洗腹腔，而且能持续有效地引流［3］。该引流管共有3管，外套管为硅胶管，长25～30cm，内径1.5～2cm，头端有约20个小侧孔，直径约0.4cm，每个侧孔相距一定距离。头端封闭成圆弧形，类似手术中吸引器头的外套管。内管用输液器管，头端剪3～5个侧孔，置入外套管内，尾端接低负压吸引器。进水管也用输液器管做成，连接冲洗用输液瓶。将三管头端对齐后一并置入病灶需冲洗引流处，并妥善固定。使用体会：①腹腔引流管的长度应根据腹腔积液的位置放置，质地不可太硬，避免扭曲、成角或压迫造成引流不畅；②定期更换套管及引流管，一般每周更换1次，避免长期置管引起的细菌污染和耐药菌株的产生，操作时应注意严格无菌操作；③观察引流量及性质，有异常变化时（如有粪渣、粪臭和有肠内容物流出），应及时向医生汇报；④冲洗管内可用灭滴灵生理盐水等24小时持续慢滴冲洗。引流液黏稠时，冲洗液内可加入α-糜蛋白酶1～2支；⑤定期行引流管内造影检查，一方面可动态了解瘘腔及瘘口的情况，另一方面也有利于刺激瘘道的闭合，一般为每2周左右进行1次；⑥保护引流管口周围的皮肤，敷料湿透时应及时更换；渗出较多时，除检查引流管寻找原因外，可在管口处置凡士林纱布，并在皮肤上涂抹氧化锌软膏，以保护皮肤；⑦活动时注意保护引流管，避免滑脱，同时注意引流管不能高于引流管口，避免逆行感染；⑧当瘘腔较小且无明显感染时，若长期不闭合，可用50%高渗糖注入，以促进其闭合；⑨当引流量＜15ml/日，且引流液无明显感染征象，体温正常，血象正常＞3天，CT复查无明显瘘腔时，可考虑逐步退管直至拔管。 　　高热护理：本组有10例有高热表现，其中4例为持续性高热。究其原因与胰周脓肿、胰腺坏死组织感染、肺部感染、二重感染及结肠瘘未及时或有效引流有关。在病情未得到有效控制前，加强高热护理十分重要。⑴降温：高热时首选物理降温，包括冰枕、酒精擦浴、冰盐水保留灌肠等。若体温不降可考虑药物降温，如复方氨基比林肌注、双氯酚酸钠塞肛等，但需注意补充液体。若仍不能降温，且患者中毒表现明显，应在给予大量抗生素的情况下给予小量激素，以减轻毒性反应。⑵抗感染：①注意观察抗生素的不良反应；②注意观察痰、大小便有无真菌感染的表现，一旦发现应提醒医师抗真菌治疗；③在应用激素时，应警惕应激性溃疡导致消化道大出血的可能；④在治疗后期，由于炎性刺激，瘘腔外形成纤维素包裹（多在瘘发生1～3个月后）。由于此时静脉用药不易达到病灶部位，所以可将