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重视肝外胆管癌诊断和治疗 　　肝外胆管癌约占所有胃肠道恶性肿瘤的3％。国人发病的高峰年龄60～65岁(西方国家70～80岁)，男性多于女性(1.4:1)。胆管癌的发生是在环境因素和遗传因素相互作用下的多步骤过程。多数环境危险因素长期刺激胆道，诱导胆管细胞癌变的启动阶段，并检出p53、mdm-2、k-ras、APC等基因的突变。随后的“二次打击”和环境危险因素联合作用，引起胆管上皮的损伤，即癌变演进阶段。这种“二次打击”包括诸如慢性胆管炎、病毒性肝炎、寄生虫感染、复发性胆管炎等病变。随着基因突变的累积，病变细胞出现了遗传异质性、染色体不稳定、克隆选择性生长和新生血管形成，最终形成可以获得临床诊断的胆管癌。在现有的条件下，早期诊断仍主要依靠首诊医师对该病的认识。 　　 　　无痛性黄疸、粪便变浅、尿色深、皮肤瘙痒等肝外胆管癌的临床表现多与胆道梗阻有关。许多良、恶性病变都可??引起胆管狭窄(如胆道损伤、原发性硬化性胆管炎、胆道结石、肝门部淋巴结转移性癌)。需要联合多种检查手段对胆道梗阻的原因进行鉴别。 　　针对肝外胆管癌的检查必须能够显示病变的部位和范围、发现远处转移。腹部超声检查可以发现胆道系统的扩张、定位梗阻的部位、除外结石引起的梗阻。ERCP、PTC虽属有创检查，但能够进行胆道细胞学涂片和胆道组织活检，从而进行组织学评估。单独的细胞学涂片检查只能诊断出30％的胆管癌，联合细胞学涂片和组织活检技术的诊断阳性率为40％～70％。肝外胆管癌所在的部位和累及的范围可以由腹部CT检查和MRI/MRCP确定，CT可发现肿大的淋巴结，MRI/MRCP可以提供胆道的三维重建图像、同时显示梗阻上方和下方的胆道，这两项检查对判断肿瘤的范围和可切除性十分重要。此外，内镜下超声、PET-CT等也开始进入临床。考虑到肝外胆管癌手术切除几率小，手术风险大、治疗费用高的实际情况，一旦考虑肝外胆管癌的诊断，临床首先要进行肝外胆管癌可切除性的评估。此评估应该先于ER-CP、PTC检查或者胆道引流，原因有三：胆道支架影响胆道CT、MRI成像；上述检查或者胆道支架可以引起胆道炎症和感染，从而使手术延迟；进行上述有创性操作后手术难度大大增加。 　　适合手术切除的患者必须满足以下条件-获得阴性切缘、不存在远处转移。附表列出了近端胆管癌无法切除的标志。术前腹腔镜可以发现约1/3的意向手术切除的患者出现腹膜和表浅性肝脏转移灶；PET也能发现其远处转移。从而避免不必要的剖腹探查。 　　近端胆管癌无法切除的标志： 　　累及双侧二级肝管的根部； 　　累及接近门静脉主干分叉处，或者引起门静脉闭塞： 　　肿瘤引起一侧肝叶萎缩，并累及对侧门静脉分支或对侧肝动脉； 　　肿瘤引起一侧肝叶萎缩，并累及对侧二级肝管根部； 　　肿瘤引起一侧肝段胆管扩张，并累及对侧血管； 　　AJCCⅢ-Ⅳ期肿瘤； 　　门静脉高压合并肝硬化； 　　合并症无法手术。 　　肝外胆管癌切除术属大型手术，迄今，国内外大的肝胆治疗中心手术死亡率、手术并发症仍居高不下。感染是最主要的术后死因。一旦出现局部淋巴结转移，长期生存的几率大大下降。只有接受获得阴性切缘手术(RO手术)的胆管癌患者才有长期生存的机会，也只有少数肝外胆管癌能够被手术切除。手术切除的范围和内容取决于肿瘤所在的位置：对累及胆总管的肝外胆管癌，主张切除胆囊、肝外胆管，并清扫肝门部淋巴结；对左右肝管汇合处的胆管癌，除了充分切除肝外胆管外，有时还需要进行部分肝切除；肝门部胆管癌常常累及肝尾叶，必要时还需切除；Whipple手术是远端胆管癌的常规切除术式。如此大范围的切除旨在获得阴性切缘。近端胆管癌手术切除后的5年生存率8％～47％，获得阴性切缘的患者最高(20％～40％)。近10年肝外胆管癌的外科倾向是追求阴性切缘。随着阴性切缘患者的比例增加，5年生存率也出现了一定的提高，但是围手术期死亡率扩大切除组和常规切除组相比也大大增加(10％:4％)。远端胆管癌胰十二指肠切除后的5年生存率为20％～40％。手术切除的近端胆管癌约35％出现肝门部淋巴结转移，对这些患者进行扩大的淋巴结清扫仍然不能获得生存优势。 　　术前胆道引流增加了胆管炎的风险、延长了患者的住院时间；但是如果不解除胆道梗阻则会诱发胆汁淤积和肝功能衰竭。对肝门部胆管癌的研究发现，术前胆道引流组和未引流组患者相比，手术并发症和死亡率无显著差异。术前胆道引流不是常规操作，但适合有感染或高危的患者。就肝外胆管癌的综合治疗而言，现有的放疗手段和化疗药物尚不能使无法手术切除的胆管癌患者获得生存益处，也没有临床证据支持获得阴性切缘的手术切除后需要辅助性放疗或/和化疗。 　　不能手术切除的胆管癌是肝移植的禁忌症，2年复发率高达90％。但是对一些高选择的患者，移植前接受新辅助治疗，获得了令