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陈旧性踝关节骨折治疗 　　【中图分类号】 R68 【文献标识码】A【文章编号】1672－3783(2011)04－0220－02 　　 　　【摘要】踝关节是人体最大的载荷关节，因此也是最容易受伤的关节之一。对于陈旧性踝关节骨折来说，早期复位是否理想直接关系到最终的治疗效果。特别是有外踝移位的骨折，若是复位效果不佳，可能会出现踝穴增宽、踝关节完整性破坏等症状, 导致患者踝关节肿胀、疼痛、活动受限，最终引起损伤性关节炎。本文就近年来陈旧性踝关节骨折的原因和治疗方法进行探讨。 　　【关键词】骨折；骨科；手术；踝关节；距骨 　　 　　笔者统计了从2005年9月至2009年9月的27例陈旧性踝关节骨折患者，根据Lauge-Hansen分类：? 　　① 旋前外旋型Ⅱ度4例；Ⅲ度5例；Ⅳ度4例。? 　　② 旋前外展型Ⅱ度2例；Ⅲ度2例；Ⅳ度4例。? 　　③ 旋后外旋型Ⅲ度3例，Ⅳ度3例。? 　　共计随访25例，男性16例，女性9例，年龄8～57岁，平均年龄为39岁。损伤与手术间隔期为25天--12个月，平均为95天。患者在手术前都经过了X线检查。均未发现明显损伤性关节炎。 　　手术一般选择硬膜外麻醉或腰麻，采取前内侧入路的方法，先将距骨和内踝间瘢痕组织切除，以免其阻碍距骨复位，对于内踝畸形愈合者来说，要先经过截骨之后方可进行瘢痕组织清除。切除踝关节和骨断端的瘢痕组织，即在直视下复位，可以用钢板或螺钉来固定外踝，用张力带钢丝或可吸收螺钉来固定内踝。用1到2枚螺钉将下胫腓韧带横行固定。 　　对于合并三踝骨折患者，要采取后外侧入路的方法，将下胫腓的联合瘢痕、胫骨与距骨的下关节面瘢痕切除，使胫骨的腓骨切迹显露出来，同时使踝穴恢复，以便容纳距骨。距骨复位之后，在跟骨、距骨、胫骨远段用斯氏针将踝关节固定于中立位，避免向后上方或向外移位。首先复位外踝于腓骨切迹，然后固定胫骨后唇和下胫腓韧带，最后固定内踝。根据笔者多年的治疗经验，手术时一定要将胫腓下关节和踝关节内侧间隙的疤痕组织切除，同时恢复外踝解剖的位置，距骨方可跟随外踝复位。一般应将胫腓下联合固定，但若骨折处在胫腓下关节以下，可作外踝截骨术，不必固定胫腓下联合。由于固??胫腓下联合会对腓骨的生理功能造成一定的影响，因此该关节处固定的螺丝钉，应在50天左右取出。同时还要注意固定胫腓下关节的螺丝钉须置踝关节于功能位，使胫腓下联合留有足够的间隙，以保证踝关节正常的背屈活动。 　　本次统计的患者中，有6位患者胫骨下端关节软骨的缺损面积超过1cm×1cm，并确认难以达解剖复位或接近解剖复位而跖跗关节无退变者，均进行踝关节融合术，术后以石膏固定之，4周后患者可在无负重的状况下站立。术后8--10周，经X线片显示骨折线已经模糊，可以进行负重行走。无下胫腓联合分离损伤的12例踝关节骨折患者，术后功能位U形石膏外固定3--4周，开始踝关节屈伸活动锻炼，6--8周部分负重，直到骨性愈合完全负重。合并下胫腓联合分离的13例踝关节骨折U形石膏外固定4--6周，开始踝关节屈伸活动锻炼，术后8--10周负重。 　　以往对于超过30天严重移位者，一般进行踝关节融合术。踝关节骨折脱位超过2周者，骨折周围形成疤痕组织，距骨和内踝间隙疤痕充填分离的胫腓下关节间隙和踝关节内侧间隙，会对距骨的复位起到阻碍作用，而且在外踝螺旋形骨折病例的外踝，经常会出现向后、向上、向外的移位，也就是腓骨缩短。外踝向近侧移位，会增加陈旧踝关节损伤的手术难度。根据笔者的经验，手术时须将胫腓下关节和踝关节内侧间隙的疤痕组织切除，并恢复外踝解剖位置，距骨方可跟随外踝复位，而且应该常规固定胫腓下联合，当然骨折在胫腓下关节以下可作外踝截骨术，则不要固定胫腓下联合。由于胫腓下联合固定，会影响腓骨的生理功能，因此在该关节处固定螺丝钉，在8周之内取出。同时在用螺丝钉固定胫腓下关节时，应置踝关节于功能位，以确保胫腓下联合有足够的间隙，保证踝关节的背屈活动。 　　不同踝关节损伤的类型，手术方法有所不同： 　　① 单纯外踝骨折。对于单纯外踝骨折合并脱位的患者，要先将内踝和距骨关节面的瘢痕切除，同时检查三角韧带的深浅层有无断裂现象，在将外踝、下胫腓联合固定后，再对断裂的三角韧带进行修补。若断端出现挛缩可用胫后肌腱取代之。 　　② 双踝骨折。双踝骨折要在直视下将踝关节内瘢痕去除，先将外踝固定，由于外踝轻度上移、侧方或旋转移位，势必会使踝穴增宽，导致踝穴内的距骨失去稳定性，严重者后期可形成创伤性关节炎，因此应尽量做到一次性完全复位。外踝要经过解剖复位、可靠固定，方可保证踝关节的稳定性，防止引起创伤性关节炎。在固定外踝时，足部应背屈至中立位，并注意外踝的15°外翻角，以防止踝穴变窄而限制背屈功能。 　　③三踝骨折。三踝骨折的处理方法相对来说比较复杂。对