预防下肢骨关节手术患者深静脉血栓形成护理进展.docVIP

预防下肢骨关节手术患者深静脉血栓形成护理进展 　　 【关键词】 下肢骨关节；深静脉血栓；预防；护理 　　 深静脉血栓（deep venous thrombosis, DVT）形成是下肢骨关节手术的常见并发症之一，尤其在髋、膝关节置换，髓内钉手术后多见。下肢DVT可引起下肢肿胀、疼痛、甚至肺栓塞，并可能致残和危及生命，是骨科术后早期死亡的常见原因之一。吕厚山等[1]报道，关节置换术后DVT的发生率为47.1％。邱贵兴等[2]报道，关节置换术后DVT的发生率在未预防组为30.8%，预防组为11.8%。因此，重视预防下肢深静脉血栓的形成，积极采取有效的预防、治疗和护理措施，对减少DVT的形成具有重要的临床意义。 　　1 DVT的临床表现和诊断 　　1.1 DVT主要有三大特征性表现：①下肢肿胀；②疼痛和压痛；③浅静脉扩张。但赵军等[3]报道约80％的深静脉血栓患者没有任何临床症状，猝死常常是该疾病的首发症状和唯一的临床表现，猝死的原因即为“肺栓塞”，在70-90％的肺栓塞患者中能检查到深静脉血栓。肺栓塞死亡率仅次于癌症、冠心病，位居第三。故而深静脉血栓被称为“沉寂的杀手”。 在我国，随着人民饮食结构和生活习惯的改变，下肢深静脉血栓发病率每年递增，其危害极大。 　　1.2 DVT的诊断 除了医生仔细的体格检查外，下肢深静脉超声显像、下肢静脉造影、螺旋CT或MRI、放射性核素检查，血浆D-二聚体检测，对诊断和鉴别下肢深静脉血栓形成具有一定意义。其中静脉造影是确诊的“金标准”，但属于有创检查，且费用高；螺旋CT静脉造影是近年出现的新方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉的情况。彩色多普勒超声探查敏感性、准确性均较高，为无创检查，适合筛查和监测。 　　2 DVT形成的要素 DVT发生的机制为凝血机制活化所导致的血液高凝状态、静脉血流的淤滞和静脉内膜的损伤[4]。创伤失血和骨折长时间卧床常引发血流高凝状态，而下肢骨关节手术对这三种因素都有不同程度的影响[5]。 　　2.1 血液高凝状态 失血、手术创伤引起的血小板反应性改变、蛋白C减少，骨折长时间卧床致胃肠功能减退，进食减少，血液被浓缩。术中髓内扩髓及骨水泥的运用等不可避免的形成血液的高凝状态[6]。 　　2.2 静脉血流淤滞 下肢骨折牵引、石膏制动，手术体位及止血带的应用等引起血流缓慢，麻醉可使外周静脉扩张。术后长期卧床，下肢活动明显减少都将使静脉血流缓慢。血液流速缓慢或产生涡流时，血小板会沉积粘附在血管内膜上，当激活的凝血酶和其它凝血因子在局部达到了凝血所必须的浓度时，便导致血栓的形成[7]。 　　2.3 血管壁的损伤 机械损伤如静脉穿刺、手术损伤血管、长期捆扎和化学损伤。如输注各种刺激性强的高渗溶液等，术中长时间的被动体位、止血带、拉钩、电刀的应用加重血管壁损伤。下肢过度旋转和牵引以及骨水泥聚合产热的损伤都使邻近血管受到间接损伤的机率大大增加[7]。 　　2.4 解剖特点 在下肢血管因其解剖特点易导致内膜、血小板沉积黏附在血管内膜上，当激活的凝血酶和其他凝血因子在局部达到了一定的浓度时，便可导致血栓形成[8]. 　　3 预防性护理措施 根据DVT形成的机理，临床主要的预防方法是消除诱发因素、减少对静脉内膜的损伤和促进下肢静脉血流、使用抗凝药物。 　　3.1 加强术前评估，做好高危人群健康指导 肥胖、高血脂或年龄在50岁以上；心肌梗死、心力衰竭、中风、恶性肿瘤；以往有血栓形成史患者，手术和创伤尤易并发DVT，髋或膝关节置换手术、严重创伤和急性脊柱损伤等患者，是血栓栓塞的极高危人群[3]。护理人员应认真评估病人的全身情况和凝血情况，找出DVT形成的危险因素，有针对性地做好病人及家属的健康教育。①讲解术后易发生DVT的原因及后果，以引起患者重视。②劝导吸烟患者戒烟，以减少尼古丁刺激引起血管收缩、影响血液循环。③避免高胆固醇饮食，鼓励患者进食低脂，优质蛋白，含纤维素丰富食物，鼓励多饮水，以保持大便通畅，避免因便秘引起腹内压增加，而影响下肢静脉回流。 　　3.2 麻醉方式的选择 宜选用连续硬膜外麻醉。唐孝明等[9]认为，连续硬膜外麻醉能减少术后深静脉栓塞的发生，麻醉时所用的利多卡因能减少血细胞在血管壁上的粘附，减少血栓的形成。 　　3.3 保温 手术病人穿着少，身体暴露；术中输注大量温度较低的液体；环境改变因素等均可使机体体温过低，低温可导致静脉血液淤滞，局部组织氧供减少，进一步促使DVT的形成[10]。因此，室温应保持在22~24℃左右,输入的液体加温至37~38℃,预防大量输血输液引起的低体温。必要时可使用加温毯、循环水垫、充气加温、辐射加温等给病人保暖。术中尽量不使用气囊止血带，防止肢体远端静脉血淤滞、组织缺血缺氧，增加静脉血栓的形成风险。避免长时间牵拉过屈肢体