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颅内动脉瘤手术麻醉体会 　　摘要：目的：探讨颅内动脉瘤患者手术治疗时麻醉管理及效果。方法：对临床60例颅内动脉瘤患者行手术治疗，术中采取全身麻醉。结果：术中麻醉管理平稳得当，保证血液动力学稳定和适宜的手术条件。结论：全身麻醉是神经外科手术最常采用的麻醉方式，做到诱导迅速平稳、无呛咳或屏气、气管插管反应小，通气良好，静脉压无增高、PETCO2控制满意，脑松弛、出血少、术野干净，并全面监测；术毕清醒快，无麻醉药残留作用。 　　关键词：静吸复合麻醉；气管内插管；麻醉 　　 【中图分类号】R739.41【文献标识码】B【文章编号】1672-3783(2012)03-0154-02 　　颅内动脉瘤是一种由局部血管发生异常改变而产生的脑血管瘤样突起。是一种常见的而又危害极大的脑血管疾病，好发于Willis动脉环。颅内动脉瘤一经确诊，应首选手术治疗；暂时不宜手术者，可参照自发性蛛网膜下腔出血非手术治疗原则处理。全身麻醉是目前最常用的麻醉方法[1]，现对我院2009年~2010年收治的60例颅内动脉瘤患者行手术治疗，术中采取全身麻醉，麻醉均获得成功，效果满意现分析如下。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料:本组60例颅内动脉患者，男性24例，女性36例，年龄36~69岁，均以头痛、恶心、呕吐为首发症状，均为蛛网膜下腔出血后住院手术治疗，ASA Ⅰ级~Ⅲ级。 　　1.2 麻醉方法:克服气管插管反应，气管插管前在气管内喷洒4%利多卡因1～2ml，或静脉注射利多卡因1～1.5mg/kg。采用气管内插管，静吸复合麻醉。在充分吸氧过度换气的条件下完成气管插管操作。麻醉诱导用咪达唑仑0.05 mg/kg，丙泊酚1～1.5 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，阿曲库铵0.6 mg/kg。麻醉维持采用吸入麻醉药加肌肉松弛药及麻醉性镇痛药，也可以采用静脉持续泵人丙泊酚[4～6mg/(kg?h)]或咪达唑仑[0.1mg/(kg?h)]，配合吸入异氟烷、七氟烷或地氟烷的静吸复合全身麻醉，手术中酌情追加镇痛药物和肌肉松弛药。在切开硬脑膜前必须保持适当的脑松弛。在硬脑膜切开后：需适当减少各种药物的用量，在手术结束前1～2h停止使用长效麻醉性镇痛药，这有利于手术结束后患者的尽快清醒和防止通气不足，吸入麻醉药异氟烷应先于七氟烷和地氟烷停止吸入???手术中间断给予非去极化肌肉松弛药，以防止患者躁动。 　　2 结果 　　术中麻醉管理平稳得当，保证血液动力学稳定和适宜的手术条件BP、ECG、SpO2维持平衡，无一例血管破裂、痉挛，术中平均出血量300～600 ml，均回收后回输给患者，术后恢复良好。 　　3 讨论 　　颅内动脉瘤常见的发病部位为基底动脉环(Willis环)的前半部，多因动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血(SAH)、瘤体压迫、动脉痉挛或栓塞出现症状[2]。出血和再出血是导致患者死亡的主要原因。蛛网膜下腔的血液发生溶血释放的物质导致血管痉挛，可引起迟发性神经功能障碍，是导致患者死亡的第二原因。手术中最好采用机械通气，通气参数设置为：潮气量8～12ml/kg,分钟通气量100ml/kg，呼吸频率成年人为10～12次/min，保持PETCO2在4.0kPa(30mmHg)左右。I和II级颅内压改变小，且对CO2有反应。这些患者术前使用抗焦虑药有益，但对II级以上患者将导致CO2潴留，从而使颅内压进一步升高。麻醉剂最常用的是硫喷妥钠、异氟醚、氧化亚氮、芬太尼和维库溴铵。对冠心病或心血管功能较差的患者，依托咪酯(0.3～0.4mg/kg)+芬太尼(5μg/kg)+维库溴铵(0.1mg/kg)，在充分吸氧去氮过度通气情况下行气管插管。为了克服气管插管所致呛咳引起颅压升高，可采用在插管前行声门口和气管内喷入4%利多卡因1～2mL。或应用β受体阻滞剂艾司洛尔200～500μg/(kg?min)静滴，或微量泵静脉输注，据血压和心率调整用量。麻醉维持阶段的目的是保证血液动力学稳定和适宜的手术条件。可选择的方法有氧化亚氮－阿片类药物、单纯吸入麻醉或单纯静脉麻醉(注射巴比妥酸盐或丙泊酚与阿片类合用)，其他联合用药在上文已阐述过。改善手术显露的方法与颅内占位相同(体位、高通气、甘露醇－速尿)，也可使用腰部脑脊液引流。一些医院在放置牵引器和动脉瘤夹的过程中，用体感诱发电位来监测缺血改变，若使用体感诱发电位，麻醉应更考虑一些。 　　过去在麻醉过程中常用控制性低血压，其目的是减少处理动脉瘤过程中出血的危险性和出血量。控制性低血压常用的药物有硝普钠、硝酸甘油、艾司洛尔和大剂量异氟醚。所有这些药物可以被很快消除和停止使用，停止使用后，可能会伴随反跳性高血压，可通过术前使用心得安或卡托普利或长效高血压药物来防止。硬膜关闭前应使血压升至基线以保证手术止血。术后应避免高血压，因为它是