医院合作模式PPT.ppt

从管理式医疗谈我国的医－保合作模式 2005.11 云南分公司健康管理部 主要内容 一、管理式医疗的过去、现在和未来 二、管理式医疗的概念 三、管理式医疗的运作方式 四、管理式医疗的费用控制技术 五、我国可行的医--保合作模式 一、管理式医疗的过去、现在和未来（1/2） 功能的变迁： 医疗保险商业化经营 医疗费用控制 提供稳定医疗保障 低收入人群医疗服务 举办人的变迁： 举办实体的多样化 独立的机构 医院和医师团体 少数诊所和医生 管理式医疗从发生到发展经历了巨大的变迁： 时间 1910-1930 1930-1970 1970-1985 1985- 发展阶段划分 初期 成长期 成熟期 萌芽期 一、管理式医疗的过去、现在和未来（2/2） 未来发展 　　 公共和私营系统的积极互动 　　如HMO承办政府的医疗保障项目，政府提供法律和政策支持 医疗服务质量的重要性 　　 　如何评估、监控 　如何保证和提高 　保障项目取舍的技术评估 　哪些项目应纳入保障 　哪些项目应退出保障 二、管理式医疗的概念（1/2） 传统健康险经营模式中保险人处于先天的弱势地位 提供者 保险人 被保人 服务 合同（理赔金） 保费 第三方付费； 被保人与提供者是利益共同体，而保险人不是； 医疗服务的信息不对称性使提供者成为绝对的主导者。 医疗费 二、管理式医疗的概念（2/2） HMO≠Managed Care ≠Managed Care 技术 Managed Care是一种医疗保险的运作模式 是一种集医疗服务和经费管理为一体的医疗保险模式 关键－－保险人直接参与医疗服务体系的管理，通过保险人与提供者 的协调，改变医疗服务的使用方式。 四个要素： 提供者选择（有明确的标准）； 将其组织起来为被保险人提供服务； 按规定保证服务质量； 有效的费用管理。 三、管理式医疗的运作模式（1/5） （一）HMO(健康维护组织)：是医疗保障和医疗服务提供的混合体 　团体模式： 医师团体 HMO 参保人 服务 费用 协议 合同 保费 参保人向HMO缴保费； HMO与医师团体或医院签约，确定医疗服务价格，并将一定比例保费拨给医师团体； 参保人从签约医师处得到服务。 有三种形式： 三、管理式医疗的运作模式（2/5） 　雇员模式： HMO 医师 工资 参保人 保费 服务 　医师是HMO的雇员，从HMO领取工资； 　参保人向HMO交保费； 　参保人从HMO的医师处得到服务； 　省却了理赔环节。 三、管理式医疗的运作模式（3/5） 　网络模式： 参保人 HMO 参保人 参保人 医师团体 医师团体 医师团体 服务 保费 合同 费用 协议 协议 费用 协议 费用 保费 合同 合同 保费 服务 服务 原理与团体模式一样； HMO与多个医师团体签定协议，向不同参保人群提供医疗保障。 三、管理式医疗的运作模式（4/5） （二）PPOs（优先医疗服务提供者组织） 70年代末80年代初出现； 发展迅速,到94年已有1687个机构，现在参保人数量已超过HMO； 举办人：保险公司，大企业的自保组织或医疗服务提供者团体； 目的：以较低的费用得到好的医疗服务； 与HMO的主要区别： 　财务风险仍在保险人一方； 　病人可以到网络外的提供者处治疗，但自付费用大。 运作模式：根据标准挑选提供者 签约 以优惠价格和规定质量 提供服务 （三）EPOs（排他性医疗服务提供者组织） （Exclusive Provider Organizations） 是PPOs的极端形式； 参保人到网络外的医生处看病，费用全部自担。 三、管理式医疗的运作模式（5/5） （四）POS（服务点计划）（Point of Service Plans） 是HMO和PPO的杂交体； 参保者在签约医生中挑选一名初级医生为自己服务，并由其负责转诊； 到自己的医生处看病不必付费，也不用理赔； 找别的医生看病需先付费，然后找保险人理赔，但自付比例高。 小结 除这四种模式外，还有不少其他模式； 各种运作模式间相互借鉴，分界愈来愈模糊； 医疗服务提供者与保险人逐渐融合； Managed Care 逐渐从一个医疗提供系统演变成一个医疗保险系统。 　 四、管理式医疗的费用控制手段（1/6） （一）医疗费支付方式：采取合适的支付方式，对于控制　　　医疗服务过度提供至关重要 按人头包干（Capitation）: 含　　义：保险人按参保人数量，将一定比例保费预先支付给提供者，看病时　　　　　不再收费 适用情况：初级保健医生 优　　点：充分发挥提供者控制医疗费用的积极性 缺　　点：医生为节省费用而造成医疗服务