医院评审工作综述PPT.pptVIP

（五）三级综合医院评审标准简况： 1.本标准共7章73节，设置378条标准与监测指标。 第一章至第六章共67节342条标准（设重点或核心标准48条，有★标志），用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。 第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。 （五）三级综合医院评审标准简况： 名 称 章 节 条 款 核心条款 坚持医院公益性 1 6 31 33 4 医院服务 1 8 33 38 5 患者安全 1 10 25 26 4 质量管理与持续改进 1 27 163 379 27 护理管理与持续改进 1 5 30 53 2 医院管理 1 11 60 107 6 合计 6 67 342 636 48 2.评审结果表达与判定通则 评审结果采用五档的方式表达： A---优秀。B---良好。C---合格。D---不合格。 E—不适用。是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。 评审结果判定通则： 要达到“B---良好”档者，必须先符合“C---合格”档的要求。 要达到“A---优秀”档者，必须先符合“B---良好”档的要求。 3.评审结果表达的方式 由于第一至六章标准条款的性质不同，其结果表达如下： A B C D 优秀 良好 合格 不合格 达标率≥90% 达标率≥80% 达标率≥60% 达标率≤60% 持续改进 有监管 有机制且 仅有制度规章 成效良好 有结果 有效执行 或流程未执行 PDCA PDC PD 仅P或全无 3.评审结果表达的方式 第七章第一至六节各类指标值有不同的性质，其结果表达如下： A B C D 25百分位 中位数 75百分位 75百分位 之上 之上 之上 之下 4.评审获准通过的要求 第一至六章获准通过的要求： 项目类别 第一至六章每章节各条 其中：核心标准 C级 B级 A级 C级 B级 A级 甲等 ≥95% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20% 乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥10% 第七章获准通过的要求： 项目类别 第七章 不良事件报告 第一节 第二节 第三节 第四节 （每百床/年） 甲等 前60百分位 前60百分位 前60百分位 前60百分位 ≥20例 乙等 前80百分位 前80百分位 前80百分位 前80百分位 ≥10例 5.各项标准条款要素审核能满足要求的时限 项目类别 A级评审的时段 B级评审的时段 C级评审的时段 基本标准: 对12个月的各项 对12个月的各项 对12个月的