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脑出血(ICH )处理指南1999 …2004 20072008 2009 2010new1999AHA/ASA美国ICH指南2004 EUSI欧洲ICH指南2005 中国脑血管病防治指南2009 EUSI欧洲ICH指南2010AHA/ASA美国ICH指南2007 AHA/ASA美国ICH指南指南的核心内容诊断、止血方法血压的管理指南住院病人的管理手术治疗预后评估、康复、复发的预防参考指南原则 个体化处理 结合新的进展 综合患者具体病情 指南诊断止血方法住院病人管理血压管理手术治疗预后评估康复复发的预防院前急救处理气道、呼吸和循环问题尽快转送到最近的具有诊疗ICH条件的医疗单位院前急救了解发病时间和病史，用药情况及是否使用毒品预先通知急诊室即将到来的可能的中风患者急诊室可以启动急救通道和咨询服务中华神经科杂志，2010，43（2）146-152应具有进行血肿清除、脑室外引流、有创ICP监测和处理的能力应具有血压管理，插管技术及调整凝血异常的能力急诊室的管理ICH诊疗通道的设立可以为重危ICH患者提供更有效地、标准化的整体治疗。神经外科介入医生神经外科介入医生中华神经科杂志，2010，43（2）146-152影像学检查的重要性神经影像学证据是必须的突发局灶性神经症状提示脑血管病变除非其他的疾病已被证实单纯依靠临床表现很难确定中风是缺血性的还是出血性的呕吐，收缩压≥220mmHg，严重头痛，昏迷，或不同程度的意识丧失，在数分钟至数小时时间内进行性加重均提示ICH，这些均无特异性中华神经科杂志，2010，43（2）146-152CT和MRICT 和MRI梯度回波T2加权像对识别急性出血都很敏感 1MRI梯度回波T2加权像对识别早期出血更有价值 2CT为首选 3时间、成本、可及性，患者的耐受力、临床状况、和MRI的可用性,急诊MRI大多数情况下无法实现早期血肿扩大在发病后3 h内进行首次CT扫描的患者中，28-38％在CT复查时检测到血肿体积增大1/3 以上。在ICH后血肿体积增大的患者中，2／3的病例这种血肿增大在1 h内最明显。123血肿扩大是病情进展和致残率、致死率增加的重要先兆因此如何筛选具有血肿扩大风险的患者是目前研究的热点CT血管造影和增强CT扫描发现造影剂外溢到血肿内是提示患者血肿扩大风险高的重要证据早期血肿扩大影像学检查的重要性动静脉畸形MRI血管造影肿瘤CT血管造影发现继发性颅内出血的病因moyamoya脑静脉血栓形成静脉造影中华神经科杂志，2010，43（2）146-152如果临床怀疑或者其他检查提示潜在的血管病变，应该考虑经导管血管造影；下述情况提示颅内出血为继发性：1.临床证据：以头痛为前驱症状，神经病学上的（neurological）或全身症状；2.影像学证据：蛛网膜下腔出血，非圆形血肿，初次影像学检查发现与ICH不相称的水肿以及其它脑内异常结构如肿块等。如果血肿部位、组织水肿程度，或颅内静脉窦内异常信号提示静脉血栓形成，应该考虑MR或CT静脉造影。推荐意见快速影像学检查（CT或MRI）来鉴别缺血性中风和ICH（Ⅰ，A）行CT血管造影和增强CT以筛选具有血肿扩大风险的患者（Ⅱb，B）如果临床表现和影像学检查可疑，CT血管造影，静脉造影，增强CT，增强MRI，MR血管造影、静脉造影对发现潜在器质性病变—包括血管畸形，肿瘤---具有一定价值（Ⅱa，B）指南诊断止血方法住院病人管理血压管理手术治疗预后评估康复复发的预防口服抗凝药物（OACs）1止血/抗血小板/预防深静脉血栓形成先天性凝血因子缺乏2识别潜在的凝血异常对确定恰当的治疗策略非常重要获得性凝血因子缺乏34血小板质量 异常血小板数量异常5中华神经科杂志，2010，43（2）146-152口服抗凝药相关性脑出血 新鲜冰冻血浆（FFP）维生素K最快的速度纠正INROACs至ICH凝血酶原复合物（PCCs）重组凝血因子VIIa止血/抗血小板/预防深静脉血栓形成口服抗血小板药物或血小板功能异常因此对于应用抗血小板药物或血小板功能异常的患者，输注血小板的效果和安全性尚未可知?ICH 血肿扩大和临床预后影响预防深静脉血栓形成间断气压动力治疗联合弹力袜应用单用弹力袜无症状性深静脉血栓形成？气压动力治疗时加用抗凝药物？出血风险皮下注射小剂量肝素INR升高的OACs相关ICH患者，应停用华法林，补充维生素K依赖的凝血因子，并静脉应用维生素K（Ⅰ C）；PCCs与FFP相比，临床预后无明显差异，但并发症少；可以作为FFP的替代选择（Ⅱa B）。rFVIIa并不能纠正全部的凝血异常，尽管可以降低INR，从而不能完全恢复正常的血栓形成机制。因此，不推荐常规应用rFVIIa（Ⅲ C）。尽管对于凝血机制正常的ICH患者，rFVIIa可以限制血肿扩大