社区高血压患者随访PPT.ppt

江西省瑞昌市湓城社区卫生服务中心 社区高血压患者随访、双向转诊及案例分析 江西省瑞昌市湓城社区卫生服务中心 陈洪峰 一、高血压随访流程图 二、高血压患者随访流程图说明 高血压患者随访流程图适用的对象是已接受健康管理的原发性高血压患者。目的是对患者进行随访，提高患者对治疗的依从性，及时发现患者的异常，实现对高血压患者的管理与控制的过程。 1、评估 基层医生应主动对患者进行随访，提醒患者遵从医嘱，发现危急体征应迅速转诊。 1.1测量血压 为患者测量血压。随访过程中，如果没有危急体征，可只测量上臂血压，血压水平分级见表。 1.2检查居民是否存在危险情况 1.2.1患者有意识改变吗？ →当患者出现意识模糊、谵妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。 1.2.2当时是否有如下危险情况？ →剧列头痛或头晕 一怀疑出现脑血管意处 →恶心呕吐 一怀疑出现脑血管意处 →视力模糊、眼痛 一怀疑出现视网膜病变或脑血管意外 →心悸胸闷 一怀疑出现心血管意外 →喘憋不能平卧 一怀疑出现心功能不全 →心前区疼痛 一怀疑心肌缺血是心肌梗死 →患者是否处于妊娠期或哺乳期 出现上述危险情况之一或存在难以处理的其他疾病，须在紧急处理后立即转诊。对转诊的患者，医生应在2周内与患者或其家属联系，了解其转诊过程（紧急处理方法见第三节第四部分：双向转诊原则）。 经危险情况评估后，若居民不需要立即转诊，继续如下评估步骤： 1.3对居民进行评估 1.3.1如果使用了一张新的随访表，记录患者基本信息：健康档案号，姓名，就诊日期等。 1.3.2询问近期是否有如下症状和体征 →头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、心悸胸闷、鼻出血不止、四肢发麻、下肢水肿。 1.3.3询问是否有新出现的临床状况以及原有的并发症是否加重 →脑血管疾病、心脏疾病、肾脏疾病、血管疾病、眼部疾病及其他疾病。 1.3.4生活方式 →吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心里状态 1.3.5在随访满1年时进行一次较全面体格检查，记录在年检表上。 →体重、腰围。 →视力、眼底、血常规、尿常规、血糖、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯、尿蛋白、尿酸、肌酐、尿素氮、血钾、心点图。 →如有必要，根据专科医生建议进行心脏超声波或劲动脉超声波检查。 1.3.6如果患者在上次随访到目前期间进行了其他实验室检查，（无论是否在本基层卫生服务机构内进行），将结果记录在随访表上。并注明检查日期。如果填写不下，可另附纸填写。 1.3.7进行一般的体格检查。测量患者的体重、心率、超重、肥胖居民计算体质指数（BMI）。 2.分类 依据血压和药物不良反应以及并发症等情况将患者分为如下类别： 2.1此次血压控制满意（收缩压<140mmHg<且舒张压<90mmHg），无其他异常。患者病情平稳，血压控制满意，没有出现药物不良反应，原有并发症控制平稳，没有新的并发症出现。 2.2血压控制不满意（180mmHg≥收缩压≥140mmHg和或110mmHg≥舒张压≥90mmHg），无其他异常。 血压控制不满意。但患者没有出现药物不良反应，原有并发症控制平稳，没有新的并发症出现。 2.3有效严重难以耐受的药物不良反应 无论患者血压控制情况如何，根据患者用药情况，出现与目前所用降压药物有关的副作用。 2.4有新的并发症出现或原有并症出现异常 无论串者血压控制情况如何，患者原有并发症加重或出现新的并发症。 3.处理 对于不同的就诊者，我们应根据分类结果进行不同的处理。同时针对每位就诊者的具体情况进行生活方式指导，具体如下： 3.1根据分类结果进行不同的处理 3.1.1血压控制满意，无其他异常 →继续原方案治疗，告诉患者要规律服药，3个月内至少随访一次。 3.1.2血压控制不满意，没有其他异常：询问患者是否按照医生要求规律服药，是否存在药物不良反应和出现新的并发症或原有并发症出现异常。 询问患者是否按照医生要求规律服药： →患者是规律服药 若血压异常为现用药物无效果，换用不同类的另一种药物，2周内随访。 若血压异常原因为现用药物有部分效果，则考虑调整现用药物剂量或加用不同杰的第二种药物，2周内随访。 若串者上次就诊时已调整过用药，此次血压仍未达到控制目标，建议并协助患者转诊到上级医院，2周内随访。 →患者未规律服药 若未规律的原因为现用药不良反应较大