中国急性心衰指南PPT课件.ppt

五、急性右心衰竭的治疗 (一)右心室梗死伴急性右心衰竭 1．扩容治疗：如存在心原性休克，在监测中心静脉压的基础上首要治疗是大量补液，可应用706代血浆、低分子右旋糖酐或生理盐水20 ml/min静脉滴注，直至PCWP上升至15-18 mm Hg，血压回升和低灌注症状改善。24 h的输液量大约在3500-5000 ml。对于充分扩容而血压仍低者，可给予多巴酚丁胺或多巴胺。如在补液过程中出现左心衰竭，应立即停止补液。此时若动脉血压不低，可小心给予血管扩张药。 2．禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂，以避免进一步降低右心室充盈压。 3．如右心室梗死同时合并广泛左心室梗死，则不宜盲目扩容，防止造成急性肺水肿。如存在严重左心室功能障碍和PCWP升高，不宜使用硝普钠，应考虑主动脉内球囊反搏(IABP)治疗。 (二)急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭 1．止痛：吗啡或哌替啶。 2．吸氧：鼻导管或面罩给氧6～8 L／min。 3．溶栓治疗：常用尿激酶或人重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)。停药后应继续肝素治疗。用药期间监测凝血酶原时间，使之延长至正常对照的1.5-2.0倍。持续滴注5-7d，停药后改用华法林口服数月 4．经内科治疗无效的危重患者(如休克)，若经肺动脉造影证实为肺总动脉或其较大分支内栓塞，可作介入治疗，必要时可在体外循环下紧急早期切开肺动脉摘除栓子。 (三)右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭 右心衰竭的治疗主要应用利尿剂，以减轻水肿；但要防止过度利尿造成心排血量减少。此外，对基础心脏病如肺动脉高压、肺动脉狭窄以及合并肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全、感染性心内膜炎等，按相应的指南予以治疗。肺原性心脏病合并的心衰属右心衰竭，其急性加重可视为一种特殊类型的急性右心衰竭，亦应按该病的相应指南治疗。 六、非药物治疗 (一)IABP 临床研究表明，这是一种有效改善心肌灌注同时又降低心肌耗氧量和增加CO的治疗手段。 I．IABP的适应证(I类，B级)：(1)急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性休克，且不能由药物治疗纠正；(2)伴血流动力学障碍的严重冠心病(如急性心肌梗死伴机械并发症)；(3)心肌缺血伴顽固性肺水肿。 2．IABP的禁忌证：(1)存在严重的外周血管疾病；(2)主动脉瘤；(3)主动脉瓣关闭不全；(4)活动性出血或其他抗凝禁忌证；(5)严重血小板缺乏。 3．IABP的撤除： 急性心衰患者血流动力学稳定后可撤IABP，撤除的参考指征为：(1)CI2.5 L·min-1·m-2 ：(2)尿量1ml·kg-1·h-1 ；(3)血管活性药物用量逐渐减少，而同时血压恢复较好；(4)呼吸稳定，动脉血气分析各项指标正常；(5)降低反搏频率时血流动力学参数仍然稳定。 (二)机械通气 急性心衰者行机械通气的指征：(1)出现心跳呼吸骤停而进行心肺复苏时；(2)合并I型或Ⅱ型呼吸衰竭。 1．无创呼吸机辅助通气： 分为持续气道正压通气(CPAP)和双相间歇气道正压通气(BiPAP)两种模式。 1)作用机制：通过气道正压通气可改善患者的通气状况，减轻肺水肿，纠正缺氧和CO：潴留，从而缓解I型或Ⅱ型呼吸衰竭。 2)适用对象：I型或Ⅱ型呼吸衰竭患者经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正时应及早应用。主要用于呼吸频率≤25次/min、能配合呼吸机通气的早期呼吸衰竭患者。在下列情况下应用受限:不能耐受和合作的患者、有严重认知障碍和焦虑的患者、呼吸急促(频率25次/min)、呼吸微弱和呼吸道分泌物多的患者。 2．气道插管和人工机械通气：应用指征为心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者。 (三)血液净化治疗(IIa类，B级) 1．机制：此法不仅可维持水、电解质和酸碱平衡，稳定内环境，还可清除尿毒症毒索(肌酐、尿素、尿酸等)、细胞因子、炎症介质以及心脏抑制因子等。治疗中的物质交换可通过血液滤过(超滤)、血液透析、连续血液净化和血液灌流等来完成。 2．适应证：本法对急性心衰有益，但并非常规应用的手段。出现下列情况之一时可以考虑采用：(1)高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对襻利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗；(2)低钠血症(血钠110 mmol／L)且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等，在上述两种情况应用单纯血液滤过即可；(3)肾功能进行性减退，血肌酐500umol／L或符合急性血液透析指征的其他情况。 3．不良反应和处理：建立体外循环的血液净化均存在与体外循环相关的不良反应如生物不相容、出血、凝血、血管通路相关并发症、感染、机器相关并发症等。应避免出现新的内环境紊乱，连续血液净化治疗时应注意热量及蛋白的丢失。 (四)心室机械辅助装置(II a类，B级) 急性