缺血性卒中的规范化诊治PPT.ppt

针对杨某某病历 问题： 1、患者病因分型？ 2、下一步治疗方案？ 心源性栓塞型 大动脉粥样硬化型 小动脉闭塞型 不明原因型 其他型明确病因型 缺血性 卒中 患者病因分型？ 左侧枕叶梗死 左侧大脑后动脉高度狭窄 杨女士的病因分型 心源性栓塞型 大动脉粥样硬化型 小动脉闭塞型 不明原因型 其他型明确病因型 缺血性 卒中 发病机制？ 低灌注/栓子清除下降？ 动脉到动脉栓塞？ 左侧大脑后动脉的重度狭窄，导致该支配区的梗死：枕叶及颞叶后部。 治疗方案？ 扩容？ 对一般缺血性卒中患者，目前尚无充分实验支持扩容升压可改善预后。虽脑卒中后期血液稀释疗法有降低肺栓塞和下肢静脉血栓形成的趋势，但对近期或远期病死率及功能结局均无显著影响。 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 推荐建议 1、对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容（Ⅱ级推荐，B级证据）。 2、对于低血压或 脑血流低关注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意加重脑水肿，心功能衰竭等并发症。此类患者不推荐使用扩血管治疗。（Ⅲ级推荐，C级证据）。 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 14:00，04/09/2011 个体化处理: 给予生理盐水500ml 快速静滴 续羟乙基淀粉500ml 1h 后头晕症状缓解，右侧肢体力量恢复NIHSS评分：6分。 …下一步如何抗栓治疗？ 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 推荐意见:抗血小板 (1)对于不符合溶栓适应症且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150—300mg／d(Ⅰ级推荐，A级证据) 急性期后可改为预防剂量(50—150mg／d) (2)溶栓治疗的患者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 小时后使用（Ⅰ级推荐，B 级证据）。 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 推荐意见:抗血小板（续） 　(3)对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗(Ⅲ级推荐，C级证据) 脑卒中患者肝素的使用 可能的疗效: 治疗缺血性脑卒中？ 预防静脉血栓栓塞. 23 12/05/2008 抗凝治疗的试验 急性期抗凝治疗虽已应用50多年，但一直争议不休。迄今为止，进行了临床研究的抗凝剂包括：普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂等 Cochrane系统评价纳入24个随机对照试验共23,748 例患者 抗凝治疗能降低缺血性卒中的复发率但是被症状性颅内出血率增加所抵消。 12/05/2008 29 抗凝治疗的试验 急性期抗凝治疗虽已应用50多年，但一直争议不休 迄今为止，进行了临床研究的抗凝剂包括：普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂等。 抗凝治疗能降低缺血性卒中的复发率但是被症状性颅内出血率增加所抵消。 29 抗凝治疗的试验 一个3h内进行肝素抗凝的临床试验（n=418）显示治疗组90天时结局优于对照组,症状性出血显著增加。因为超早期有溶栓疗法，对超早期抗凝的价值存在争议，认为不能作为溶栓疗的替代。 29 病史体检 诊断和评估 处理 病史采集 体格检查 尽快进行 是否为脑卒中? 是缺血性还是出 血性脑卒中? 是否适合溶栓 治疗? 密切监护基本 生命功能 需紧急处理的 情况 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 推荐意见 按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行 快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min 内完成脑CT等评估并做出治疗决定(Ⅰ级推荐) 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 12：10，04/08/2014 入院后紧急安排了杨女士以下检查： 测血压170/85mmHg；随机血糖8.3mmol/L，心电图、心肌缺血标志物、电解质、肾功能及血常规、 PT 、APTT检查均无异常 头颅CT检查：未见异常。 诊断流程 是否为脑卒中？ 是否为缺血性脑卒中? 脑卒中严重程度? 能否进行溶栓治疗? 病因分型? 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 诊 断 1 2 3 4 5 急性起病 局灶性神经功能缺损 症状和体征持续数小时以上 脑CT或MRI排除脑出血和其他病变 脑CT或MRI有责任梗死病灶 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 根据上述标准，杨女士可诊断为急性缺血性卒中。 美国国立卫生院脑卒中量表 (NIHSS) 斯堪地那维亚脑卒中量表 (SSS) 评估病情严重程度 杨女士的NIHSS评分为10分 能否进行溶栓治疗? 溶