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肺结节的临床处理 心内科 陈檀琦 根据 Fleischner与 ACCP整理而成 毛刺征 分叶征 棘状突起 胸膜凹陷征 肺结节 pulmonary nodule 边界清楚的、影像学不透明的、直径在3cm、周围完全被含气肺组织包绕的单发或多发的肺部结节，不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。或者被充气肺组织完全包围，且边界清晰的单个不透 X 线阴影，其直径可高达 3 厘米。 依据在CT下肺结节能否完全遮盖肺实质 肺结节 亚实性 纯磨玻璃结节 部分实性结节 实性 最简单粗暴的分辨方法 依据结节的大小以 8mm 为界，将≤8mm 的肺结节定义为亚厘米结节（subcentimeter nodules）。当 CT 发现结节密度呈良性钙化灶（同心圆性层状、靶心状、弥漫或爆米花状钙化）、结节内脂肪样低密度（如错构瘤）或动静脉畸形等良性特征时，可随访观察或不随访，以避免不必要的检査，减轻患者的经济负担。 会漏诊大约1%，高特异低敏感性 偏心性、无定形钙化或砂粒状钙化常为恶性结节钙化，少数恶性结节可见多量钙化；消化道肿瘤和骨肉瘤肺转移可见钙化。 常规处理策略 基于肺结节类型、恶性概率分级(很低度：5％；低～中度：5％～65％；高度：65％)、肺癌危险因素和潜在手术风险(包括术前心血管及肺功能评估、术后并发症等)，肺结节患者有3个基本的处理策略： (1)外科手术治疗；高度适用--胸腔镜楔形切除术 (2)非手术活检；中度适用(10％～60％)--CT引导下经皮肺穿刺针吸活检、支气管镜结合支气管内超声、电磁导航支气管镜和虚拟支气管镜导航。 (3)连续CT扫描密切随访观察。恶性概率很低(5％)或者偏低(30％一40％)的肺结节。 直径≥8mm实性肺结节 基于6个独立危险因素（年龄、吸烟史、胸外肿瘤病史、结节直径、毛刺征及结节定位）根据公式计算出肺结节的恶性概率：恶性概率=ex/（1+ex），X=-6.8272+（0.039Ix年龄）+（0.7917x吸烟史）+（1.3388X肿瘤病史）+（0.1274X结节直径）+（1.0407X毛刺征）+（0.7838X定位）。 公式说明：e是自然对数；年龄按数字计算；如果既往有吸烟史（无论是否已戒除）则为1，否则为0；如果5年内（含5年）有胸外肿瘤史则为1，否则为0；结节直径以毫米为单位计算；如果结节边缘有毛刺则为1，否则为0；如果肺结节定位在上叶则为1，否则为0。 e = 2.718281828459 直径＜8mm实性肺结节 亚实性结节 临床处理路径 (I)直径≤5 mm的纯磨玻璃肺结节：通常不需要随访。对于直径5～10 mm的纯磨玻璃肺结节，每年复查1次CT，共3年。 (2)直径10 mm的纯磨玻璃肺结节：首次CT检查后3个月复查，若病灶持续存在，除非患者不能耐受手术，否则建议行非手术活检或外科手术治疗。 (3)直径≤8 mm的部分实性肺结节：应于首次检查后3、12、24个月行CT扫描严格定期随访，此后3年每年复查1次CT。在随访过程中一旦发现实性部分增大，应立即行非手术活检或外科手术治疗。 (4)直径8 mm的部分实性肺结节：需在首次检查后3个月复查CT，若病灶持续存在则应行PET扫描、非手术活检、外科手术治疗等积极处理。对于直径15 mm的亚实性肺结节，无需复查CT，直接积极处理 多发肺结节 应当谨慎对待每个单独的结节，可行PET扫描进一步评估，而不是武断地假定额外的结节是转移灶或良性病变。多发肺结节的处理具有一定难度，需综合考虑多个系统，除非证实是肿瘤转移灶，否则应当积极对待及处理。 谢谢！