医学课件腹部外科与泌尿外科手术的麻醉.ppt

第二十三章 腹部外科与泌尿外科手术的麻醉 麻醉学教研室 教学要求 1、掌握肝脏手术麻醉、门脉高压和脾切除术麻醉。 2、掌握急腹症手术麻醉。 3、熟悉麻醉前评估及处理。 4、了解腹、盆腔常见手术的麻醉处理。 5、了解腹、盆腔手术常用的麻醉方法。 重点 1、肝脏手术麻醉及门脉高压和脾切除术麻醉 2、急腹症手术的麻醉 难点 肝脏手术麻醉及门脉高压和脾切除术麻醉 第一节 腹部外科与泌尿外科手术的麻醉前评估及处理 急腹症多，病情危急，需立即手术，无充分时间准备。 呕吐、反流、误吸----并发症，死亡原因 消化液丢失→水电解质酸碱平衡紊乱 机械性肠道准备 聚乙二醇、磷酸钠 消化道肿瘤、溃疡、食管胃底静脉曲张→大出血需要手术 心血管和呼吸系统并存病 术前应排除区域麻醉的禁忌症 第二节 腹、盆腔手术常用的麻醉方法 局部麻醉 疝、痔、瘘 椎管内麻醉 蛛网膜下隙阻滞 适用于下腹、肛门及会阴手术，起效快、阻滞完善、肌松效果好。 硬膜外阻滞 是目前我国最常用 上腹部手术、一般情况衰弱、休克、病情危重、广泛探查 全身麻醉 优点是麻醉可控性强，给氧充分，能充分对机体生理功能控制。 临床常用的有吸入麻醉、全凭静脉麻醉和静吸复合麻醉，也可复合应用椎管内阻滞于操作复杂或手术冗长的腹、盆腔手术。 第三节 常见腹、盆腔手术的麻醉处理一、胃肠手术麻醉 溃疡，肿瘤 水、电解质及酸碱平衡紊乱 常规置入胃管 可选用硬膜外麻醉，全身麻醉 二、胆道手术麻醉 梗阻性黄疸，术后肝肾综合征发生率高，维生素K吸收障碍，胆-心反射 术前用足量阿托品 术中出现心动过缓应及早用阿托品 暂停手术 利多卡因表面麻醉或腹腔神经丛阻滞 胆囊炎可影响冠脉血流，与心绞痛的症状易于混淆，术前应仔细了解病人的心脏情况。 胆道蛔虫症：恶心、呕吐、吐蛔虫，堵塞气道 常有水、电解质、酸碱平衡紊乱，营养不良，贫血，低蛋白血症 首选全麻 三、胰腺手术麻醉 四、肝脏手术麻醉 控制失血 保护肝功能—关键 顺阿曲库铵-首选 对术中的失血和输血应有充分的估计和准备 肝脏对低血压和缺氧耐受性差，阻断门静脉和肝动脉，常温＜30min 保温 残留肝组织功能发挥、减少凝血异常 低CVP 加深麻醉、限制补液、头高位、扩血管药 肝包囊虫病--过敏性休克 五、门脉高压症和 脾切除术麻醉 门静脉压力＞25cmH2O 肝硬化、肝功能损害 容量负荷和心脏负荷↑，门-体静脉分流 出血倾向和凝血障碍 低蛋白血症 脾大、脾亢，全血细胞减少，加重贫血和出血倾向。 并发肾功能障碍，导致氮质血症和少尿。 长期门脉高压必有侧支循环形成，出现食管下段静脉曲张。部分病人曲张静脉破裂出血，可致严重休克。 肝功能Ⅲ级：死亡率极高，不宜手术。 肝功能Ⅰ—Ⅱ级的病人，术前也必须进行良好准备。 血压＞80mmHg Low CVP 3-5cmH2O 全身麻醉 镇痛、镇静药物多半在肝内代谢，应酌情减量。 阿曲库铵--首选 关键是避免肝缺氧、缺血。 六、肾、输尿管手术麻醉 硬膜外麻醉 全身麻醉 体位 气胸，液气胸 麻醉用药应注意其对肾功能的影响 七、盆腔手术麻醉 头低位 明显心脏病、高血压、肺功能不全× 硬膜外阻滞已成为下腹、盆腔手术的主要麻醉选择 经尿道前列腺切除术---水中毒 全身麻醉 八、急腹症病人手术麻醉 急腹症病人的特点 起病急、病情重、需急症手术，术前常无充裕时间进行全面检查和麻醉前准备，因而麻醉的危险性大，麻醉并发症发生率高。 饱胃、肠梗阻、消化道穿孔、出血、弥漫性腹膜炎----胃肠减压 八、急腹症病人手术麻醉 胃、十二指肠溃疡穿孔 上消化道大出血 急性肠梗阻或肠坏死 急性坏死性胰腺炎 宫外孕 思考题 腹、盆腔手术病人麻醉的特点是什么？ 急腹症手术的麻醉原则是什么？ 肝脏手术及门脉高压和脾切除术的麻醉管理有哪些？ 基本教材和参考书 《临床麻醉学》第2版 徐启明 人民卫生出版社； 《现代麻醉学》第三版 庄心良，曾因明，陈伯銮主编； 《Anesthesiology》 Miller主编。 * * 胰头或十二指肠壶腹癌 多伴阻塞性黄疸、肝功能损害、体质衰弱、营养不良 急性坏死性胰腺炎 脂肪组织分解→脂肪酸+Ca,心肌抑制因子 首选全身麻醉，全麻复合硬膜外阻滞 胰岛素瘤 切除前--低血糖，切除后-高血糖 Child肝功能分级