医学课件血液病病人的麻醉_1.ppt

血液病病人的麻醉 湘雅临床麻醉学教研室 第一节 麻醉前病情评估 外科手术病人中常遇到的血液病情有： ①贫血(anemia)，由于血细胞的减少、血容量的降低、血红蛋白浓度的显著下降，使血液携氧能力降低，对手术麻醉的耐受性差。 ②出凝血功能障碍，引起异常渗血，造成出血性低血压、休克，也可发生弥散性血管内凝血，严重者可致死亡。常见的血液系统疾病如下 三 围手术期处理 再见！ * 血液病是造血系统的疾病。 血液病(hematopathy)基本上包括： ⑴红细胞疾病，如各种原因所致贫血、新生儿溶血症、红细胞增多症等。 ⑵白细胞疾病，如白血病、淋巴瘤等。 ⑶出血性疾病，如血小板病变引起的紫癜、血友病及纤维蛋白原缺乏病等。 血液病病人施行外科手术，大致有以下几种情况：1.血液病病人并发外科疾病需行外科手术治疗；2.需要用外科手术治疗的血液病如骨髓移植；3.外科手术时发生血液并发症，如大量输血，DIC等。其中最严重的是出血。不同血液病病人的麻醉在麻醉选择及术中处理上都有其特殊性，麻醉医生应该充分了解病情，做好准备，即时对症处理。 一、红细胞系统的贫血 各种原因引起的红细胞生成减少或丢失过多造成的贫血：如缺铁性贫血、再障、遗传性球形红细胞增多症所致的溶血性贫血；肝病、肾病、恶性肿瘤或长期慢性失血所致的慢性贫血。 二、白细胞减少与白血病 白细胞是血栓中的一个成分，虽然数量少但白细胞激活时所释放的炎性介质直接或间接引起血管内皮细胞通透性改变、血管的收缩及血小板聚集，从而促进包括凝血在内的一些反映，有利于血栓的形成。粒细胞白血病出血发生率40%-70%，是急性白血病致死的主要原因之一，其引起出血的机制是大量纤溶酶原激活物释放、血小板减少和功能异常、凝血因子减少、肝素样物质的作用 ,少数病例还可由于DIC所致。 三、出凝血功能障碍 由于止、凝血功能障碍引起的自发性出血或损伤后发生的难以控制的出血，按其发生机制可分为以下三类 1．? 凝血因子缺乏或异常 ⑴遗传性 先天性凝血因子缺乏如血友病甲、乙、丙(hemophilaA、B、C)分别缺乏FVIII、FIX、FXI 血管性血友病是由于血管性假血友病因子缺乏或异常这类病人凝血过程非常缓慢，往往微小的创伤即可发生出血不止 ⑵获得性 见于严重的肝病、尿毒症、维生素K缺乏症、DIC。这些疾病往往并发凝血因子合成减少、被抑制物灭活增加或凝血因子消耗增加。 ⑶循环中抗凝物质增多或纤溶亢进：凝血因子抗体、肝素样抗体、抗凝药物、原发性纤溶及DIC后的继发性纤溶 ? 2. 血小板异常 血小板的粘附、聚集、释放特性在生理性止、凝血过程中起着重要的作用，血小板质和量的变化可引起血栓形成倾向或出血素质。 ⑴血小板减少(thrombocytopenia) 血小板生成减少、破坏过多或消耗过多。 ⑵血小板增多(thrombocytosis) ⑶血小板功能缺陷(functional disorders of platelet) 3．血管壁功能异常 (dysfunction of blood vessel) 在生理性止血过程中首先是受损局部及附近血管反射性的挛缩，还有损伤处的血管内皮细胞以及粘附于损伤处的血小板释放一些缩血管物质如5-羟色胺、内皮素等使血管收缩。其次是血管内膜损伤暴露内膜下组织而激活血小板使血小板粘附、聚集。与此同时血浆中的凝血系统被激活在局部迅速出现血液凝固、止血。当血管壁结构、血管收缩、血管周围支撑性组织结构和功能异常时既可导致出血倾向。如遗传性毛细血管扩张症、或药物、过敏所致的紫癜等。 麻醉前评估主要通过病史、家族史、既往史的详细询问，结合临床症状、体征及仔细的体格检查，首先明确出血的性质，初步分析出血的原因，并确定相应的出凝血病筛选试验及实验室检查，并根据结果作出相应的治疗措施 ? 1 . 出血原因的判断 首先应判断出血是否为外伤、皮肤、粘膜糜烂等局部因素引起的出血还是由于出凝血机制异常引起的出血。如出现以下情况则应考虑出凝血机制异常。 ①不能单纯用局部因素解释的出血。 ②自发性出血、轻微创伤后出血不止或同时有 多个部位出血。 ③自幼有出血史及家族史 ④合并有引起异常出血的全身性疾病如严重 肝病、肾功能障碍。 1、? 2 . 选用简单的筛选实验进行初步归类诊断： 常用的筛选试验有束臂试验、出血时间(BT)、凝血时间(CT)、激活部分凝血活酶时间（APTT）凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间(TT)及血块回缩试验。结合临床大致归为两类 ①血管因素所至的出血性疾病 出血时间延长、束臂试验阳性、血小板计数正常或减少，而凝血象正常。 ②凝血功能障碍所至的出血性疾病 PT、APT