医学课件血液病患者真菌感染预防和治疗新进展 亚太血液学会讲座.ppt

亚太血液学会 血液病患者真菌感染： 预防和治疗新进展 急性白血病和HSCT患者侵袭性真菌感然的死亡率： 侵袭性肺曲霉病长期粒缺到粒细胞恢复 异基因造血干细胞的机会感染阶段 13例肿瘤患者组织中两性霉素B脱氧胆磷酸的浓度 抗真菌产品的发展史 血液恶性肿瘤和血液细胞移植患者的侵袭性真菌感染危险因素分层 高危 长期粒缺(0.1x109/L 3 周 和 / 或 0.5x109/L 5 周) 异基因或不相合BMT GVHD 高浓度树胶醛糖-C 糖皮质激素 1/mg/kg 同时粒缺0.1x109/L超过1周 糖皮质激素 2/mg/kg或2周 基于抗真菌方法的危险因素 经验性抗真菌治疗：发热介导的途径 经验性治疗： 针对长期粒缺的血液病患者 合理广谱抗生素治疗后4-7天仍持续或反复发热 出现： 其他症状或体征 传统放射性检测或针对侵袭性真菌病的特异性检查结果（例如CT检查或真菌标记物检查） 基于临床试验或小样本研究和有争议的方法和设计的合理的证据 可能导致治疗过度、毒副反应和费用增加 传统药物、脂质体两性霉素B、伏立康唑、卡泊酚净经验性抗真菌治疗的成功率 ECIL？长期或反复发热的粒缺患者经验性抗真菌感染的3篇指南 早期抗真菌治疗：诊断介导的治疗 在真菌复制，侵袭和出现症状体征之间的时期是更早治疗时机的窗口 但是，至今仍没有早期抗真菌治疗的统一定义 这种治疗不应只针对发热这一个指征，还应包括： （i） 真菌感染高危病人的明确界定 （ii）能够将侵袭性霉菌感染快速且更早诊断的敏感检测方法和设备的使用 IFI非培养型的实验室检测方法的优势与劣势 霉菌感染的确诊治疗 伏立康唑： 侵袭性霉菌感染的一线治疗：与两性霉素B的前瞻性随机对照试验，拟诊，临床诊断和确诊患者 伏立康唑的潜在顾虑 曾使用过三唑类药物，管制类药物的联合使用（西罗莫司 ），严重药物相互作用的风险，中到重度肝肾损伤。 曲霉感染的治疗：IDSA guidelines 霉菌感染的确诊治疗 棘白菌素类药物用于侵袭性曲霉感染的一线治疗：2个小样本非对照二期临床研究 抗真菌联合治疗的选择 抗真菌联合治疗的选择 抗真菌联合治疗的选择 急性淋巴瘤患者的难治性肺曲霉病 卡泊酚净和脂质体两性霉素的联合治疗成功 卡泊酚净联合两性霉素B对血液恶性肿瘤患者侵袭性肺曲霉病的初始和挽救治疗的疗效和安全性研究 抗真菌联合治疗的选择 患者（造血干细胞移植或血液恶性肿瘤） 肺曲霉病（确诊或拟诊） 两性霉素B治疗失败 其他侵袭性霉菌感染的抗真菌治疗 镰孢霉和足放线病菌属 伏立康唑和脂质体两性霉素B+/-坏死组织外科切除术 泊沙康唑可以作为这些感染的挽救治疗选择 侵袭性毛霉菌感染 脂质两性霉素B作为一线治疗选择 别嘌呤醇的滚动制板？ * Vincent CC Cheng MBBS (HK), MD (HK), PDipID (HK), MCRP (UK), FRCPath (UK), FHKCPath, FHKAM (Path) 玛丽皇后医院微生物科 (40-50%) (70%) 晕轮征： 结节病变周围有磨玻璃影 新月征： 内部有坏死空洞的结节 Biol Blood Marrow Transplant. 2009 Oct;15(10):1143-238. 标准剂量 1 mg / kg / day (BW 50 kg) 50 mg per day 肝 脾 肾 肺 Antimicrob Agents Chemother. 1989 Mar;33(3):362-8. → MIC水平 10天 20天 氟康唑 氟康唑 伊曲康唑 特比奈芬 伏立康唑 泊沙康唑 卡泊酚净 米卡酚净 阿尼酚净 中危（高度中危） 一处真菌定植，同时粒缺0.1-0.5x109/L 3-5周 真菌定植大于一处 AML 全身放疗 家族异基因供者BMT 中危（低度中危） 粒缺0.1-0.5x109/L 3周 抗生素+淋巴细胞减少0.5x109/L 老年 中央静脉插管 低危 自体移植 淋巴瘤 儿童白血病 Transpl Infect Dis. 2009 Dec;11(6):480-90; Br J Haematol. 2000 Aug;110(2):273-84. 粒缺程度，诊断，移植类型，皮质激素用量， 化疗类型和之前的真菌定植是分层的主要标准。 危险分层 预防治疗 早期？治疗 经验性治疗 靶向治疗 高危 是 是 是 中危(高） 是 是 是 中危(低） 是 ？ 是 低危 是 ？ 是 粒缺程度，诊断，移植类型，皮质激素用量， 化疗类型和之前的真菌定植是分层的主要标准。 Br J Haematol. 2000 Aug;110(2):273-84. 研究 患者 设计 方案 结果