医学课件重症哮喘的诊断及治疗（58p）.ppt

重症哮喘的诊断及治疗 洛阳市中心医院呼吸科 郑有光 支气管哮喘：一个全球性的严重健康问题 支气管哮喘（bronchial asthma）是一种严重危害人民健康的慢性呼吸道疾病，全球约有3亿哮喘患者。 中国有2900万哮喘患者.临床患病率达2.1%. 近十年来许多国家和地区中，哮喘的发病率和病死率均呈上升趋势。 哮喘的定义 ■ 哮喘是一种由多种细胞和细胞成分参与的慢性气道炎症性疾病； ■ 慢性炎症导致气道高反应性，进而导致常发生于夜间和清晨的发作性喘息、气短、胸闷和咳嗽； ■ 这些症状通常与患者广泛的、易变的气流阻塞有关，这种气流阻塞常常可自行缓解或经治疗后缓解。 全面控制哮喘的目的 最少的(理想无)哮喘症状，包括夜间症状 最少的(不常有的)哮喘发作 无急诊就医 需用最少量的(或不用) ?2激动剂 活动不受限，包括一些运动 PEF昼夜变异率20% 正常或接近正常的PEF 最少的(或无)药物副作用 哮喘的诊断流程 确定诊断 哮喘分类 评价哮喘危险因素和疾病的严重程度 哮喘的分期与分级 慢性持续期（persistent) 急性发作期 （exacerbation） 轻度 、中度 、重度、危重发作 缓解期 急性发作期 ■ 气促、咳嗽、喘息或胸闷等症状突然发生或呈进行性加重，常伴有呼吸困难，以呼气流速下降为特征。 GINA 2002 急性发作期 间歇状态----间歇有症状 每周1次 , 轻度持续---症状 =每周1次 ， 每天 1次 中度持续----每日有症状,影响活动和睡眠 重度持续---症状持续 ，频繁发作 缓解期 经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上. 重症哮喘的定义和发作类型 重症哮喘 指哮喘患者虽经吸入糖皮质激素（ =1000ug/d）和应用长效β-受体激动剂或茶碱类药物治疗后，哮喘症状仍持续存在或继续恶化；或哮喘呈爆发性发作，从哮喘发作后短时间内即进入危重状态，临床上常常难以处理，也称为难治性急性重症哮喘. 重症哮喘 这类哮喘患者可能迅速发展至呼吸衰竭并出现一系列的并发症，既往也称之为“哮喘持续状态” 。 发病机制中，支气管粘膜水肿和粘液栓塞比支气管痉挛起了更为重要的作用。 重症哮喘的类型 重度持续哮喘 哮喘重度、严重发作 急性窒息性哮喘 重度持续性哮喘 症状持续存在，夜间频繁发作 频繁使用短效β2激动剂 日常生活严重受限 一般治疗效果不佳 持续气流受限和/或血气异常 频繁加重或使用全身激素 频繁急诊治疗 FEV1，PEF60%预计值 PEF日变率30% 重度、严重度哮喘急性发作 哮喘呈暴发性发作，从哮喘发作后短时间即进入危重状态，临床上难以处理，也称难治性急性重症哮喘（severe acute intractable asthma） 急性气道阻塞和/或血气异常 过度使用短效β2激动剂 需全身应用糖皮质激素 需急诊治疗 急性窒息性哮喘 首次哮喘发作到呼吸停止往往不到3小时，发作前症状很轻甚至无症状，但气道反应性很高。 重症哮喘的发病原因 哮喘触发因素持续存在。 呼吸道感染 糖皮质激素使用不当 水、电解质紊乱和酸中毒 精神因素 阿司匹林或其他非甾体类抗炎药物（NSAID）的使用。 出现严重的并发症 病理生理机制 重症哮喘的气体交换、血流动力学均有明显的异常，气道的阻力明显升高。重症哮喘的组织学特点是气道壁水肿、粘液腺肥大、粘稠的分泌物广泛地阻塞大小气道。也引起了肺泡通气/血流比例的失调。在重症哮喘患者常见中度低氧血症，但此种低氧血症易被高流量的氧疗所纠正。 重症哮喘的临床表现 重症哮喘患者多有喘息、咳嗽、呼吸困难，呼吸频率增加，30 次/分。患者有强迫端坐呼吸，不能平卧，不能讲话，大汗淋漓，焦虑，表情痛苦而恐惧。病情严重的患者可出现意识障碍，甚至昏迷。 重症哮喘的临床表现 患者面色苍白、口唇发绀、可有明显的三凹征。常常有辅助呼吸肌参与呼吸运动，有时呼吸运动可呈现为矛盾运动。呼气时间明显延长，呼气期双肺满布哮鸣音，危重哮喘患者呼吸音或哮鸣音可明显降低甚至消失，表现为所谓“静息胸”（silent　chest）。 哮喘严重程度的评估 气道阻塞程度的检查 　 需要动态观察呼出气峰流速（PEFR）。如果在急诊室，哮喘患者就诊时PEFR〈30%预计值，并且在治疗1小时后PEFR〈40%预计值，则需要在急诊室继续治疗或入院治疗，有学者认为急诊哮喘患者至少应每小时测定一次PEFR，同时应密切