后踝骨折PPT课件.ppt

后踝骨折 后踝骨折在踝关节骨折中较为常见，其骨折类型变化多样，从小的后踝撕脱性骨折到大的后踝骨折块移位骨折均有发生  后踝的完整性和韧带附着点对胫距关节负荷转移、距骨后方稳定性、踝关节旋转稳定性有着非常重要的作用 后踝骨折常伴发于内外踝骨折的踝关节骨折，也可发生与胫骨中下段螺旋形骨折和Pilon骨折，罕见于单独骨折。 胫骨中下段螺旋形骨折和踝关节骨折所致的后踝骨折受伤机制完全不同，前者所致的后踝骨折是由于距骨直接撞击所致，通常较大，在复位时没有外踝及下胫腓联合后韧带联合协同复位作用，因此发生移位后多难以自行复位。 Cooper等人在1822年的一个慢性踝关节骨折脱位病例中首次介绍后踝骨折。1932年，Henderson等人首次应用三踝骨折这个单词来描述踝关节骨折。 解剖和生物力学 踝关节是人体中最为重要的关节之一，它承担人体轴向的大部分重量，其结构稳定性由骨性结构和其周围的韧带组织共同维持。在矢状位，胫骨穹窿顶凹陷，在穹窿顶踝关节向后方延伸，形成后踝或者成为Volkmann结节。 在不稳定踝关节骨折中，正常骨结构或韧带结构的破坏会导致距骨在运动过程中非生理性的移动，从而导致后期踝关节的退行性改变。Mscko和Hartford等人通过对尸体后踝切除模型研究发现，随着后踝骨折块缺损的增加，踝关节的接触面积减小，单位面积上的负荷应力集中。 后踝骨折块缺损达到33%时，踝关节负重接触区域减小为87%，作者由此认为，随着后踝缺损面积的增加，踝关节内应力峰值增加，后期出现踝关节退变的危险性也显著增加。 损伤机制 后踝骨折通常发生在踝关节旋转损伤中，有时也发生在踝关节骨折脱位中。 分型 治疗 无移位或微小移位的后踝关节骨折，可以行保守治疗。 治疗 临床上，后踝关节骨折块大小是决定是否进行手术治疗的最主要因素。较多作者推荐，若后踝骨折块的大小超过胫骨穹窿的25%-33%，则推荐行内固定治疗 关节面完整性和距骨后脱位也是后踝骨折是否需要手术处置的重要参考因素。 另一个重要影响因素是后踝骨折块和其附着的下胫腓联合后韧带在踝关节旋转稳定性中的作用。 Gardner等人另一个研究对15例踝关节骨折累及后踝的病例进行MRI检查发现，所有患者的下胫腓联合后韧带均完整；对尸体的踝关节进行研究发现，固定后踝可以维持70%的胫腓联合强度，而胫腓联合螺钉仅能维持40%的强度。作者建议，解剖复位和后踝的坚强固定通过恢复下胫腓联合后韧带完整性，预防腓骨向后移位可以重建踝关节的稳定性 。 目前临床上治疗后踝骨折的决策各个临床医生意见不一。一项最近调查发现仅29%的医生在临床治疗中选择25%的骨折块大小作为手术治疗决策的临界阈值。后踝骨折块大于50%时，有97%的医生选择手术治疗；后踝骨折块小于10%时，仅有9%的医生选择手术治疗 手术治疗 合并外踝骨折固定顺序 有学者认为应首先固定后踝骨折块，因若先固定腓骨，则在固定后踝骨折块进行拍片检查复位情况时侧位片容易被腓骨上的钢板遮挡。但也有学者认为，首先复位腓骨骨折块可以恢复腓骨长度，并帮助后踝骨折块的复位。 临床预后 较多研究发现，三踝骨折的患者其临床功能预后较单踝或者双踝预后更差，并且，随着后踝骨折块的增大，其临床功能预后也更差。但是，Jaskulka等人发现，即使是后踝小的胫骨边缘骨折也会导致较差的功能预后。Tejwani等人的研究在术后1年随访时也得出了相同的结论，但是在术后2年随访时，上述差异消失。 关于后踝骨折块的固定方式 采用从后向前钢板或多枚拉力螺钉固定。优点:加压效果理想，可以极大增强下胫腓联合的稳定性。缺点：操作较难且手术切口大，软组织剥离范围大，易致肌腱粘连。 关于后踝骨折块的固定方式 从前向后固定骨折块（不移位或闭合复位） 优点：操作简单，取出方便，可以减少踝关节后方的软组织损伤，有利于后踝骨折的愈合。 缺点：难以达到牢固的加压，应出现拉力螺钉过短或位置不佳。 目前临床争议的焦点 后踝骨折块到底多大才需要手术固定？较多研究者推荐在前后位X片上显示后踝骨折块累及胫骨踝关节面超过25%时需要手术。Tejwani等人发现，后踝骨折手术治疗有改善踝关节功能的趋势 Harper等人的比较了胫骨穹窿骨折，后踝骨折块大于25%关节面患者行手术固定或非手术治疗患者的治疗效果，发现两组患者间无显著差异。作者认为是因为在腓骨骨折复位后后踝骨折块间接得到复位。 有两个研究的作者发现后踝骨折块占踝关节面积的25%不能作为是否需要手术固定的指征。Langenhuijsen等人研究认为，对骨折累及踝关节超过10%的患者，无论是否选择手术治疗，均应保证恢复踝关节的完整性。对踝关节骨折块占据关节面10%的后踝骨折，即使固定了内外踝，若仍存在移位，也应该进行手术复位。 总结 目前后踝骨折块手术