第9章 人身保险核保及理赔.ppt

人身保险 第九章　人身保险核保与理赔 第一节 人身保险核保 9.1.1 人身保险核保的概述 核保的概念及意义 概念及与承保的关系 意义： 为投保客户提供适当的保险费率 提供合理费率，可以维护公平的原则 对危险进行必要选择，可以达成危险的有利分配，保证保险公司的正常经营和合理利润 第一节 人身保险核保 9.1.1 人身保险核保的概述 核保的产生与发展 18世纪以前，无任何核稽措施 1919年纽约人寿，“数理查定法” 现代，计算机的广泛应用，使核保进入一个新的发展阶段 核保的基本原理 核保要素 个人保险：年龄、性别、健康状况、职业、经纪状况、可保利益 团体保险：投保团体、投保人数、保险金额、职业危险因素 第一节 人身保险核保 9.1.2 人身保险核保的程序 初审 保险展业员初审（第一次风险选择） 面晤 观察 询问 了解投保人的经济能力 填写业务员报告书 检视整个投保书 内勤人员初审：初审内勤审核有关投保资料 体检医师核保（第二次风险选择） 核保人员的核保（第三次风险选择） 初步审核 进一步搜集资料 综合分析，查定核保手册（数理查定法） 确定承保条件（标准体、次标准体、拒保或延保体） 做出核保决定 生存调查（第四次风险选择） 保险合同成立前的调查（保额较大或有疑问） 保险合同成立后的调查（复效、变更、加保） 生存调查的注意事项 调查准备要详尽 先做好“打交道”的工作 可预约，也可“突然袭击” 调查的最好地点是被保险人的住宅 第一节 人身保险核保 9.1.3 人身保险核保的内容 风险因素分析 生理因素 年龄、性别、体格、健康状况、个人病史、家族病史 非生理因素 保险利益、职业、习惯嗜好、投保履历、兼职状况、生活环境 财务因素（财务核保） 第一节 人身保险核保 9.1.3 人身保险核保的内容 核保信息的来源 投保单：第一手资料，最原始的危险选择记录。 补充调查问卷：适用于保险金额不高，保费不多但体检费用却较大的情况。 体检报告：适用于达到一定年龄或保险金额额度的保单。 以往病例 生存调查 财务报告：适用于高额保单。 第一节 人身保险核保 9.1.3 人身保险核保的内容 具体寿险核保 个人人寿险保险的核保——额外风险的承保方法 年龄增加法：依加算后的年龄收取保险费。适用于递增型或固定型的额外风险。 保险费加成法：按相应比例加收保险费。适用于递增型额外风险。 定额附加保险费法：每一固定保额设立特定的额外保费。适用于不随年龄改变的额外风险。 保险金削减法：在合同成立后的给定时间内发生保险事故，降低保额给付。其后恢复保险金。适用于递减型风险。 个人健康险种次健体的承保方法 缩短保险金给付期 降低保险给付金额 免责或限保 增加保费 意外险核保相对简单，职业、嗜好是重要因素，而性别、年龄并不太重要。 第一节 人身保险核保 9.1.3 人身保险核保的内容 具体寿险核保 团体人寿险和健康险的核保 团体的选择 人员范围：人数最低限、比例最低限 制定赔付计划表（五种） 团体险核保 团体性质 团体参与度 团体成员的年龄和性别 团体的发展前景 保费的支付方式：保费分摊与保费不分摊，其中保费分摊逆选择风险更高。 核保规则示例 核保案例分析 第二节 人身保险理赔 9.2.1 人身保险理赔的概念 概念 索赔与理赔 9.2.2 人身保险理赔的意义 理赔使保险经营活动得以完成，使保险的基本职能——分散危险、实行经济补偿得以实现 是下一个保险经营活动的起点 检验保险承保的质量 第二节 人身保险理赔 9.2.3 人身保险理赔的原则和基本要求 重约守信 实事求是与通融赔付 主动、迅速、准确、合法 9.2.4 人身保险的理赔机构 保险代理人 公司理赔员 理赔服务机构 独立理赔人 中介组织：检验机构、保险公证行（保险公估机构在国外也称为保险公估行、保险公证行、保险理算人或保险理算局等。...）、律师行 第二节 人身保险理赔 9.2.5 人身保险理赔的程序和内容 被保险人进行索赔的前提 正式提出索赔申请 保险人进行理赔审核 索赔问题的解决——赔偿给付 赔付纠纷的仲裁 理赔流程与实务操作 理赔要点与技巧 * *