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咯血的鉴别诊断和临床思维 杨 华 咯 血 定义：喉以下的呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出称为咯血。 临床分类： 小量咯血：＜100ml/24h， 中量咯血100 —500ml/24h 大量咯血＞600ml/24h或100—600ml/次 致死性咯血：死亡前的最后一次咯血。 鉴别诊断 与上呼吸道出血鉴别 咯血的病理生理 解剖：肺脏有两组血管，即肺循环和支气管循环。肺循环为低压系统，提供肺脏约95%的血供。支气管动脉起源于主动脉，为高压系统，提供约5%的血供。据统计：大咯血的90%出血来自与支气管，来自肺循环仅10%。 咯血的病理生理 1、血管壁通透性增加。如：肺部感染、中毒、及血管栓塞， 2血管壁侵蚀及破裂。如：肺部感染、肿瘤、结核。 3、病变形成的血管瘤破裂。如：肺部慢性感染使血管壁弹性纤维受损，局部形成小动脉血管瘤。 4、肺血管内压力增高。如：二尖瓣狭窄、肺动脉高压、高心病。 5、止血凝血功能障碍。如：ITP、白血病、血友病、DIC 6、机械性损伤。如：胸外伤、肋骨骨折，钙化的结核病灶或者支气管结石。 7、其他。10-20%的咯血原因不明，可能与非特异的支气管炎症有关。 咯血的病因 1、气管和支气管疾患。 支气管扩张 支气管内膜结核 支气管癌 支气管腺瘤 支气管结石 支气管子宫内膜异位症 2、肺组织和肺血管疾病 肺结核 肺脓肿 肺炎 肺癌及转移癌 肺栓塞 肺寄生虫病 肺挫伤 原发性肺动脉高压 特发性含铁血黄素沉着症 3、心血管疾患 风心病二狭 急性左心衰 先心病 房缺、动脉导管未闭。 肺梗死 原发性肺动脉高压 4、全身性疾病及其他 血液病 ITP TTP DIC 自身免疫性疾病 肺出血肾炎综合征、 肉芽肿疾病 SLE 流行性出血热 钩端螺旋体 替代性月经 气体中毒 原因不明 临床特征 一、临床上，首先明确咯血 1、 呼吸系统 2、心血管系统或全身疾患。 二、咯血的量，咯血的速度与形 状，以及咯血首发的时间与病程，对咯血的鉴别诊断由重要意义 。 （一）呼吸系统疾患引起的复发性小量或中等量的咳血 （1）呼吸系统的结核病 小量或中等量的咯血见于结核病的活动期，也见于硬结钙化期。咯血数天或数周后自行缓解，以后又反复出现。 （2）慢性支气管疾患 慢性支气管炎咯血并不见，痰中带血或小量咯血。纤维素性支气管炎患者除咯血外咳出支气管管型。 （3）肺部肿瘤 最常见支气管肺癌，咯血为多见。尤其是男性吸烟者，首次发生咯血，最常见原因是支气管肺癌。肺癌发生咯血者占60%到70%；1/3患者以咯血为首发症状且咯血时间角长， 肺部转移瘤咯血最多见与绒毛膜上皮细胞癌和恶性葡萄胎，咯血量多少不等。尿妊娠实验有助于诊断。支气管腺癌和肺血管瘤血供丰富，血管破裂发生较大的支气管内，支气管镜检阳性发现率可高达90%左右。 （4）肺寄生虫病 肺寄生虫病咳咯出特征行血痰。病患者最初咯白色粘稠痰，量不多，以后转为果酱样痰，半数以上的患者有咯血。阿米巴肝脓肿穿破膈肌与肺，支气管想通时咳巧克力样血痰。肺包肿病患者除咯血外，可咯出粉皮样物质，为脱落肺包虫皮样囊肿的内囊。 （5）肺出血肾炎综合征 见儿童及青状年壮年男性患者，常以复发行肺出血为首发的临床表现，与继之以进行性肾小球肾炎。全部患者均有咯血，咯血停止后，肺阴影迅速消失。 （6）女性月经期出现咯血，应考虑气管或支气管的子宫内膜异位症。 （二）呼吸系统疾患引起的 复发性或急性大量咯血 （1）肺结核空洞或结核性支气管肺结核空洞内血管瘤破裂时，可引起急性或致死性大咯血。 （2）支气管扩张 多于幼年时发病，常大量咯血。 （3）肺脓肿 慢性肺脓肿可反复咯血，同时咯大量脓性痰，但发热中毒症状不明显。 （4）支气管肺癌，先天性肺囊肿，肺泡肿囊 上述疾病在患病过程上也可因胸部外伤，肺内异物或肺附近病变破入肺脏引起大咯血。 （三）伴有急性呼吸道感染的咯血 （1）急性支气管炎 为痰中带血或小量咯血。 （2）肺炎 肺炎双球菌性，咯铁锈色痰， 肺炎杆球菌性患者可咯出典型脓稠冻洋痰。 在肺霉菌感染中，白色链珠菌是最常见的一种，肺曲菌病患者可咯带血的脓痰。曲菌球多见于结合空洞内，也见于支气管肺癌或其他慢性疾患，咯血为首发症状。 （四）心血管系统疾患引起的慢性反复咯血 （1）急性肺水肿 见于急性心肌梗死，高血压性心脏病，重度二尖瓣关闭狭窄，肾小球肾炎患者。 （2）急性肺栓塞 多发生在急性肺栓塞6到24h内，急性肺心病，栓塞等危重病人多见。