2013年新护理病历书写规范课件.pptVIP

* 二、住院患者首次护理评估 应具体描述部位及进行疼痛程度评分。 0分： 无痛； 1～3分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠； 4～6分：比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药； 7～9分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂； 10分： 剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状或被动 体位 疼痛评估 * 二、住院患者首次护理评估 指在“住院患者首次护理记录单”中未被列入，但与患者 身体情况及疾病相关的内容，应在此栏目内注明具体 情况。 如：失语、无名氏、 急救“120”护送入院不能自己叙述病情者、 带入的各种管道无法在记录中描述的。 其他症状和体征 * 三、体温单的记录 体温单为表格式，由护士填写，用于记录患者生命体征及其他情况，如体温、脉搏、呼吸、出入量、体重及出入院、手术、分娩、转科或死亡时间等。 (一)眉栏及日期、日数、时间的填写： 1、眉栏：姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、入院日期。入院日期的填写为年-月-日，例如：2011-05-01.转科/床的填写格式：在眉栏原科室后加箭头“→”并写上转至的科室/床。例如，患者从15床转至20床，表示为：15 →20.（床字取消） 2、日期：每页第一日填写格式为年-月-日（例如：2011-05-10），其余6天，只填写日期；如遇到新的月份，填月-日；遇到新的年度，填写年-月-日。 3、住院日数：从入院当天起为第1天，连续写至出院/ 4、手术或产后日数（用红笔填写）：手术当日写0，次日开始记数，连续填写10天；如遇到第二次手术则停写第一次手术日期，改写为Ⅱ-0,依次填写到手术后 10天止. 5、时间:体温单绘制一般每4h为一间隔,如:2-6-10-2-6-10,上下午隔开. (二)40℃横线以上的内容填写（用红笔填写） 在相应的时间内，纵向顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡，除手术不写时 间外，其他均应写出相应时间，要求具体到时和分，转入时间由转入病区填写，转入与转入时间之间的竖折号占一格。（如果时间填写不够可超过40℃） 急诊手术住院患者入院时间为患者进入手术室时手术开始的时间。 * 三、体温单的记录 （三） 40℃横线以下的内容填写 1、体温记录法 ①体温每小格0.2℃（摄氏） ②体温用蓝签字笔填写，腋温用蓝叉表示，口温用蓝圆点表示。 ③相邻两次体温之间用蓝线相连，如体温在粗线上可不必相连，如在36 ℃ 、37 ℃ 、 38℃ 、39 ℃等。 ④物理降温30分钟后测得的体温，以红圆圈表示，并用红虚线与降温前地温度在同一纵格 内相连，下一次再测的体温与降温前地体温相连。如患者高热经多次采取降温措施后仍持 续不降，受体温单记录格式的限制，需将体温变化情况记录在”一般患者护理记录单“中。 ⑤如体温低于35 ℃，则在35 ℃以下用蓝笔写：“体温不升”。 ⑥患者体温突然上升或下降应予以复试，复试符号，在原体温上方用蓝笔以一小写英文字 母”v“表示核实。 ⑦患者如据测或因外出进行诊疗活动以及请假而未测体温，在34~35 ℃之间用蓝笔写：“拒测”、“外出”、“请假”前后两次体温断开不连接。（医保及工伤等特殊情况不可书写请假） 2、脉搏记录法 ①脉搏记录每小格表示4次。 ②脉搏用红圆点表示（次/min），相邻两次脉搏间用红线相连，若脉搏率在粗线上则不相连。 * 三、体温单的记录 3、呼吸记录法 ①呼吸不作为常规测量，特殊需要时按医嘱或根据病情需要执行并记录。 ②呼吸次数用数字表示，在呼吸拦相应时间内填写，相邻两次呼吸上下错开，先上后下。 ③人工辅助呼吸的患者用蓝笔在35 ℃以下，相应的时间格内写上：辅助呼吸“或”停辅助呼吸“。 4、下栏内容的填写 ①下栏内容包括：总入液量、排出量[大便（次/24h）、尿量（ml/24h）、其他]、血压（mmhg）、体重（kg）、皮试、其他等。 ②下栏各项除皮试阳性用红笔填写（+）外，其余均用黑笔填写，因以注明单位，只填写数字即可。 ③总入液量、排出量记录法：根据护理常规或医嘱分次记录时，正确记录于”特别护理记录 单“中，应注明入液或排出液类型。每24h统计一次总量（ml），并将总量填入体温单下栏 的相应格内。观察、测量和记录时，保证时间和量的准确。如时间不够24小时的则记录为1500ml/13h ④尿量记录法：如为导尿，尿量则以”ml/c“记录之。小便失禁时用”*“符号表示。 ⑤大便记录法：大便每24h统计一次，并将大便次数或量填写在体温单下栏相应表格内。 如大便失禁或假肛，用”*“记录之。根据护理常规或医嘱分次记录时，可将次数、量和性状 记录在”特别护理记录单“中。 灌肠后排便的记录方法 1）灌肠后排便1次，记录为：1/E ；灌肠后无大便，记录为：0/E 3）灌肠前有1次大便，灌肠后