产后出血课件_7.ppt

产后出血的临床思维与决策 临床医生必遇 国内占孕产妇死亡原因首位 预后与出血量、速度、初始抢救、重视程度、处理并发症措施、产妇体质有关 每年全球有125000产妇因产后出血死亡，占孕产妇死亡总数的25% 因产后出血导致的产妇死亡系可避免死亡 引起产后出血的4 “T” Tone(张力） 70% Tissue(组织物） 20% Trauma(创伤) 10% Thrombin(凝血酶) 1% 全身性因素 产妇精神过度紧张 体质弱、急慢性病史 过度使用麻醉剂和镇痛剂 滞产 子宫局部因素 子宫肌壁过度膨胀 多产妇 病理子宫：子宫腺肌病 子宫水肿或渗血 前置胎盘 绒毛膜羊膜炎 宫缩乏力性出血是胎盘剥离面的出血 孕足月时每分钟有600ml血液经过胎盘绒毛间隙 胎盘剥离面的止血有赖于 强有力的宫缩使血窦关闭 血液的高凝 胎盘娩出后子宫血流量的减少 产后强有力的宫缩使： 子宫腔缩小到四壁贴紧 肌纤维相互交叉：每一肌细胞有2个弯曲度，使相应一对肌细胞收缩时呈“8”字型，压迫肌纤维间血管使之迅速闭合 子宫收缩后胎盘剥离面缩小到7-8cm直径 早期识别产后出血高危因素 子宫过度伸展 羊水过多 多胎 巨大儿 子宫收缩乏力 急产 产程延长 多产次 羊膜内感染 胎膜早破时间过长 发热 子宫功能异常或解剖异常 子宫肌瘤、子宫腺肌病 前置胎盘 子宫畸形 扩大产后出血原因分析思路 不典型羊水栓塞 子宫收缩良好的情况下持续阴道流血，呈“细水长流”状 与出血量不成比例的休克 出血的特点是自始至终没有血块 不典型子宫破裂 宫缩良好的情况下持续阴道流血，色鲜红，有血块 出血发生以产后为主，主要表现阴道流血 可能有急产史 经产妇为高危人群 宫腔积血 产前子宫过度伸展，产后宫腔不能良好闭合 阴道出血不多的假象 常发生于瘦弱型产妇 产后出血防治几个关键点 预防 早期评估 及时适当的干预 积极处理第三产程 胎儿娩出后立即使用宫缩剂 钳夹和切断脐带，适当牵引脐带 子宫按摩 及时恰当地应用宫缩剂 普通缩宫素的常规预防性应用 高危病人早期预防性应用前列腺素 纠正不良循环状态 抗休克、纠正酸碱电解质紊乱 钙剂的应用 能量的补充 目前临床常用子宫收缩剂 缩宫素 普通缩宫素 卡贝缩宫素 前列腺素 胃肠道、阴道途径用药：米索前列醇、卡孕栓 注射途径用药（宫体注射、肌注）：安列克、欣母沛 子宫收缩剂 缩宫素 第三产程常规注射缩宫素可减少超过40%的产后出血 指南推荐在胎儿娩出后常规预防性使用缩宫素 可肌肉注射、宫体注射、静脉注射或静脉滴注 价廉，副作用少 注意： 有弱的血管加压和抗利尿作用，大剂量使用应注意血压和尿量 用药后3~5分钟起效，半衰期为10~15分钟，作用时间0.5小时 24小时内用量不超过40-60u 卡贝缩宫素 与普通缩宫素比半衰期长（40分钟） 通过缩宫素受体发挥作用 作为预防性用药 卡前列氨丁三醇 国产（安列克）与进口（欣母沛）制剂有相似的临床效果 作为宫缩乏力性产后出血的治疗性用药 推荐在高危病人预防性用药 与缩宫素比： 半衰期长，不需要通过受体发挥作用，可引起子宫持续性强烈收缩 宫体或肌注，起效快，肌注后15分钟即达峰值，持续2-3小时，对子宫下段亦有收缩作用 副作用：胃肠道反应、面红甚至体温升高等，偶尔可引起心率增快、血压增高等心血管反应 难治性产后出血 经按摩子宫和应用宫缩剂不能奏效 出血速度快，胎儿娩出后1小时内出血量超过1500ml 出血已经导致凝血功能障碍或多脏器功能障碍 需采取手术方法止血 主观估计的出血量往往低于实际出血量！ 根据休克指数估计出血量 总血容量=体重X10% 休克指数=脉搏/收缩压，正常0.5 0.5-1 失血约500-750ml（总血量的20%） =1 失血约1000-1500ml（总血量的20-30%） =1.5失血约1800-2000ml（总血量的30-50%） ≥2 失血约2500ml以上 （总血量的50-70%） 遵循先易后难、先无创后有创及尽量保留生育功能的原则 采取止血措施的同时加强生命体征的监测心电监护仪 及时补充血容量和凝血因子 B超实时监测有助于临床决策的实施 难治性产后出血 血管结扎：子宫动脉上行支、髂内动脉 血管栓塞：血管介入——高选择性动脉栓塞（子宫动脉、髂内动脉、阴部内动脉......） 子宫切除 能做次全切则不必做全切 遵循自上而下钳夹切断、自下而上缝合结扎的原则 凝血机制异常者留置腹腔引流 除非有证据的血管性出血，不要轻易二次开腹 * * 难治性产后出血 压迫止血法 B-lynch缝合：传统式、改良式、前置胎盘的B-lynch缝合 Cho四边形缝合 宫腔填纱 水囊压迫 B-