基本公共卫生服务糖尿病患者管理1PPT.ppt

汉川市疾控中心 邓振刚 二O一一年三月;;;（一）卫生局疾控科;1.卫生局疾控科管理工作;（二）各级疾控中心慢病所（科）;各级疾病预防控制中心慢病所（科）;指导基层;（三）乡镇卫生院/社区卫生服务中心;辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。 糖尿病诊断标准 1.糖尿病症状： 随机血糖≥11.1 mmol/L（200 mg/dl） 或空腹≥7.0 mmol/L（126 mg/dl） 或75g葡萄糖后2h≥11.1 mmol/L（200 mg/dl） 2.无糖尿病症状者，需择日重复测定血糖明确诊断。 ;糖尿病典型症状——三多一少; 糖尿病的其他症状;糖尿病的高危人群;糖尿病诊断标准：采用WHO1999年标准;服务内容;（一）患者的发现;（一）患者的发现;（一）患者的发现;糖尿病高危人群界定;糖尿病前期--糖调节受损;NGT;（二）高危人群管理;（二）高危人群管理;（三）糖尿病患者的随访管理;（三）患者随访管理;（三）患者随访管理;糖尿病管理的基本原则和目标;*;转诊目的 确保患者的安全和有效治疗 最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用 尽量减轻患者的经济负担 ; 2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 ①症状和体征：询问上次随访到此次随访期间的的症状和体征。 ②疾病史及用药情况。 ③生活方式 包括饮食、运动、控制体重、吸烟、饮酒、睡眠、心理状态等情况。 ;（三）患者随访管理;（三）患者随访管理;患者随访管理内容 ④分类干预：根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。; （1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。;（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。; （3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 ;（三）患者的随访管理;（四）患者的年度健康检查;(五)糖尿病的治疗原则(五驾马车）;A：尽量少吃的食物--糖、脂肪、酒类 B：蛋白质类，是每天重要的副食 C：主食（淀粉类）蔬菜和适当水果;持之以恒：每周5次以上，每次 半小时以上 量力而行：避免强烈、竞争性运动，适宜心率 = 170 - 年龄 带氧运动：强度适中、时间较长、有节奏的全身运动;糖尿病教育;监测的内容 ;糖尿病的药物治疗;糖尿病的控制目标;服务流程;服务要求;;填表说明 1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估填写居民健康档案的健康体检表。 2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。 3．生活方式指导：询问患者生活方式的同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。;4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。 5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6．药物不良反应：如果患者服用上述药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。 7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。 8．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随