探索人伤专业化处理模式PPT.pptxVIP

突破、创新、回归 -----探索人伤专业化处理模式车险部理赔管理处2013年4月 深圳 背景现状205.7亿2012年车险保费规模20万2012年全系统人伤任务核损数量3万不完全统计，2012年全系统新发诉讼案件数量 2012年全系统医疗审核岗位专职人员87人，人均任务8.8件/日，诉讼案件1.3件/日。2013年，推算人均任务10.8件，诉讼案件将达到4万件。 背景现状等待轻伤提交资料传统模式80%重伤法院判决案件分类主动介入20%改进模式 背景现状84.05件均定损金额不足万元的轻伤人伤平均定损时效9642012年遗留2009年人伤案件，总估损金额3500万193.5人伤事故案件实际结案周期 背景现状现状如何改变？车损案件产品设计：指定汽车专修厂特约条款、发动机特别损失险、玻璃单独破碎、车身划痕损失流程控制：报价平台、定核损管理工具模式创新：自助理赔、远程定损合作资源：4s店、修理厂、零配件厂商、培训基地 背景现状医疗审核车辆核损诉讼应对指导查勘、定损人员调查处理确定碰撞位置、方向，确定事故损失范围户籍认定审核各部位变形痕迹的关联性剔除非医保药物确定损伤修复原则损失金额计算工时、配件项目审核人伤调解一路行远程定损报价平台定核损辅助系统 背景现状 人伤案件处理与医学专业的关系在哪里？ 外部形势 根据《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）和《中共北京市委北京市人民政府关于印发北京市2010-2011年深化医药卫生体制改革实施方案的通知》（京发〔2010〕8号）。为减轻参保人员医药费负担，参保人员使用《北京市基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）内药品，按报销限制内容执行，但不再区分甲类药品和乙类药品，均按医保甲类药品纳入报销范围；使用医疗保险报销范围内的诊疗项目，不再区分甲、乙类，均按甲类项目纳入报销范围。 外部形势 据国家统计局数据显示，2012年城镇居民人均可支配收入24565元，同比增长12.6％，全国农村居民人均纯收入7917元，同比增长13.5％ 。 “积极稳妥推进城镇化，解决收入贫富差距”是中国经济体制改革的重要任务，城镇化改革是中国经济增长的需要，中国每年有1000多万农民进入城镇，农民市民化已成为城镇化的指标和目的。随着农村城镇化水平逐步推进，逐步形成城乡一体化格局，未来一段时间农转非不是问题。 内部形势 内部形势人伤通道员工层：明确能力标准等级 明确发展晋升途径 知识技能能力现状领导层：人员队伍能力和数量配置 管控思路伤者索赔流程治疗评残索赔诉讼获得赔偿理赔前移报案事故查勘调查预估定损核损后续处理人伤理赔流程 专业管控损失确定防范风险数据积累流程控制专业能力 专业管控1流程控制 结合伤者病情和诊疗情况，指导制定人伤跟踪计划并监督落实情况，及时有效完成人伤调解工作。 流程控制规范操作时效控制调查时点首次调查、二次调查、后续调查调查时效调查完成、报告提交、修改补充调查内容一般情况年龄、户籍、工作单位、家庭情况伤情医院、诊断、病情程度、预估费用、预后理赔服务单证收集病历、医疗发票、误工证明、护理证明理赔指引伤残鉴定、残疾辅助器具配置人伤调解制定方案、调解处理、诉讼对接　 流程控制伤重等级手术方式、术前状态病情变化病情哪些情况需要重点掌握？调查重点客户哪些困难需要解决？伤者哪些问题需要重点调查？ 户籍认定被扶养人工资收入预付费用理赔指引事故处理 流程控制3日内10-14天出院治疗终结急性期突发、不确定性稳定期病情趋于稳定恢复期康复临床效果稳定初步诊断手术or保守治疗确定诊断对症、康复出院治疗康复、休息治疗结束首次调查二次调查后续跟踪评残 专业管控2损失确定 人伤案件处理过程中，根据伤者病情变化及时调整损失金额，动态体现人伤损失确定过程；结合医疗专业知识和伤者医疗资料，专业、合理预估伤者损失，合理控制理赔费用成本。 损失确定 人伤损失是一个动态发展过程：1、病情变化在不同时期产生不同赔偿项目；2、不同处理周期产生不同的赔付周期、不同处理时点应用赔付标准不同。 损失确定3412伤残费用其他费用死亡费用医疗费用医疗费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费、必要的、合理的后续治疗费、整容费、营养费残疾赔偿金、护理费、误工费、康复费、残疾辅助器具费死亡补偿费、丧葬费、受害人亲属办理丧葬事、宜支出的交通费用被抚养人生活费、交通费、住宿费、精神抚慰金 损失确定诊断标准伤残等级脾切除Ⅷ级8肋以上骨折或4肋以上缺失Ⅸ级颅骨缺损6平方厘米以上Ⅹ级伤残等级评定1 能够提供医学诊断证明和完整病历资料，医疗诊断与伤残鉴定标准内容一致，不需进行身体检查和特殊仪器检查，以标准等级为限，可直接推定伤者伤残等级。举例： 腹部损伤胃肠消化腺等部分切除，消化吸收功能障碍；胃肠消化腺等部分切除，严重影响消化