危重病人镇痛镇静治疗的合理选择-.pptVIP

每日中断镇静使机械通气时间、ICU住院时间缩短，苯二氮卓类药物用量减少 每日中断镇静使临床医生容易评估患者的神经系统状态，减少了临床医生运用其他检查评估意识的可能性 Hall J., et al. N Engl J Med. 2000; 342: 1471-7 Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial P=0.21 P=0.01 P=0.47 P=0.03 Girard TD, et al. Lancet 2008; 371(9607): 126-34 每天定时中断或减少镇静药物静脉给药的剂量(宜在白天进行) , 以使患者达到每日唤醒的标准 然后由医生或床旁护士重新调整镇静药物和剂量, 以达到预期的镇静目标 Kress JP, et al. Critical Care 2008; 12(S3): S6 约束 拒绝探视 镇静镇痛是ICU工作的重要内容之一 常规评估是日常工作的一部分 在药物治疗前，应关注非药物的手段 丙泊酚具有短效、高效、稳定、抑菌等优点，是大部分ICU病人镇静的首选药物 “重症医学工作者应该时刻牢记， 我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦,并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗” 在1995 年，时任美国疼痛学会主席 James Campbell教授提出将疼痛列为第五大生命体征。2001年亚太地区疼痛论坛提出“消除疼痛是患者的基本权利”。2002 年第 10 届 IASP 大会与会专家达成共识——慢性疼痛是一种疾病。 * * ICU78.9％的患者使用了镇静或镇痛药物治疗，其中55.4％患者联合使用镇静和镇痛药物。患者疼痛、焦虑等痛苦记忆的比例仍比较高。 * ICU病床18张，三级医院650张床位，观察6个月。289例患者气管插管，13%(24.7 per 1000 days) 意外拔管；368例患者留置鼻胃管，41% (73.9 per 1000 days)意外拔管； 中心静脉意外拔管7.5% (12.4 per 1000 days)。 * ICU患者182例，躁动患者(n=95)、非躁动患者(n=87)。可见，我们应该认识到充分的镇静和镇痛是ICU治疗的的重要组成部分。ICU仍然存在镇静镇痛不完善的现象。 * * 它起效比芬太尼快4倍，作用时间为芬太尼的1/3，而镇痛作用仅比芬太尼小1/4，注射后1分钟镇痛作用最大，它对呼吸频率和经肺泡供氧的抑制作用一般仅持续数分钟，比芬太尼短 * MV占所有ICU病人36.9%， * MV占所有ICU病人36.9%， * MV占所有ICU病人36.9%，除公立医院外，丙泊酚用量均远远领先于其他药物，无论哪类医院或ICU。 * 在美国田纳西4家医院的多中心随机对照前瞻性研究，共纳入336位病人，在SBT时分别中断镇静或不中断镇静治疗加以比较 * 哌替啶 哌替啶（杜冷丁）镇痛效价约为吗啡的1/10，维持时间2～4小时 大剂量使用时，可导致肌肉震颤、抽搐，肾功能障碍者发生率高 呼吸抑制作用轻微 哌替啶成瘾性较强 在ICU不推荐使用哌替啶 ICU某些病人的疼痛相对轻微 骨关节肌肉的炎性反应或慢性疼痛 长时间制动 胸膜炎 非甾体类抗炎药物（NSAIDs）可以作为阿片类镇痛药物的替代品，避免其副作用 阿司匹林、双氯芬酸、对乙酰氨基酚 塞来昔布、帕瑞考昔（COX-2抑制剂） 副作用 胃肠道反应 不适、出血 肾功能障碍 支气管痉挛 血小板功能障碍 α-2肾上腺能受体存在于中枢和周围神经，以及植物神经的突触前和突触后部位 脊髓中的受体兴奋后可以产生镇痛作用 血管平滑肌受体兴奋可以产生舒张作用，所以快速推注可导致低血压 可乐定、右美托咪定 镇静作用 抗焦虑 镇痛 失忆 起效时间和持续时间 效果的可预测性 停药后苏醒时间 呼吸抑制作用 循环抑制作用 胃肠道效应 静脉刺激反应 成瘾性 费用 药物相互作用 耐药性 镇静剂是一类具有神经中枢系统抑制效果的药物 可使病人平静放松、消除焦虑情绪，并诱发睡眠 可引起呼吸变缓、言语迟钝、判断力减退 具有抗焦虑和失忆的作用 通常没有镇痛效果，除右美托咪定外 有效、安全 作用快，消除快 易调节且具有良好的量效关系 无呼吸、循环抑制作用 具有镇静、镇痛、抗焦虑作用 药物交互作用小 对肝肾功能影响小 便宜