颅骨骨折的诊疗规范医学.pptxVIP

颅骨骨折的诊疗规范颅骨骨折系指颅骨受暴力作用所致的颅骨连续性中断。根据骨折部位可将颅骨骨折分为颅盖骨及颅底骨折；根据骨折形态分为线形骨折、凹陷骨折、粉碎性骨折；按创伤的性质（骨折部是否与外界相通）分为闭合性骨折和开放性骨折。1、临床表现1.1 颅盖骨骨折1.1.1 闭合性颅盖骨骨折：骨折处头皮肿胀、疼痛、压痛，骨折的表面常出现头皮挫伤及头皮血肿。凹陷骨折触诊时可触及骨质下陷。凹陷骨折在皮质功能区可出现相应的刺激或损害症状。凹陷骨折在静脉窦上可引起致命性大出血，或压迫静脉窦引起颅内压增高。广泛的凹陷骨折由于减少了颅腔的容积也可引起颅内压增高。1.1.2 开放性颅盖骨骨折：受伤局部头皮全层裂开，其下可有各种类型的颅骨骨折。此种骨折硬脑膜完整者称为开放性颅骨骨折，硬脑膜也有破裂时称为开放性颅脑损伤。累及大静脉窦的粉碎骨折，可引起致命性大出血。1.2 颅底骨折：颅底骨折以线性骨折为主，因骨折线通向鼻窦或岩骨乳突气房，由此分别与鼻腔或外耳道连通，亦称为内开放性骨折。期临床表现虽然都是骨折的间接征象，却是临床确诊的重要依据。颅底骨折依其发生部位不同，分为颅前窝骨折、颅中窝骨折和颅后窝骨折。1.2.1 颅前窝骨折 累及眶顶和筛骨，可伴有鼻出血、眶周广泛淤血（熊猫眼）以及广泛球结膜下淤血。如硬脑膜及骨膜均破裂，则伴有脑脊液鼻漏，脑脊液经额窦或筛窦由鼻孔流出。若骨折线通过筛板或视神经管，可合并嗅神经或视神经损伤。1.2.2 颅中窝骨折 颅底骨折发生在颅中窝，如累及蝶骨，可有鼻出血或合并脑脊液鼻漏，脑脊液经蝶窦由鼻孔流出。如累及颞骨岩部，硬脑膜、骨膜及鼓膜均破裂时，则合并脑脊液耳漏，脑脊液经中耳由外耳道流出；如鼓膜完整，脑脊液则经咽鼓管流向鼻咽部而被误认为鼻漏。骨折时合并有第Ⅶ、Ⅷ脑神经损伤。如骨折线通过蝶骨和颞骨的内侧面，尚能伤及垂体或第二、三、四、五、六脑神经。如骨折伤及颈动脉海绵窦段，可因颈内动脉-海绵窦瘘的形成而出现搏动性突眼及颅内杂音。破裂孔或颈内动脉管处的破裂，可发生致命性鼻出血或耳出血。1.2.3 颅后窝骨折 骨折线通过颞骨岩部后外侧时，多在伤后数小时至2 日内出现乳突部皮下淤血。骨折线通过枕骨鳞部和基底部，可在伤后数小时出现枕下部头皮肿胀，骨折线尚可经过颞骨岩部向前达颅中窝底。骨折线累及斜坡时，可于咽后壁出现黏膜下淤血。枕骨大孔或岩骨后部骨折，可合并后组脑神经损伤症状。2、辅助检查：2.1 必选项目：2.1.1 颅脑CT（包括软组织窗位和骨窗）可显示骨折情况、脑组织损伤情况、颅内积气、异物、血肿等情况。2.1.2 血常规：了解失血情况。2.2 可选项目：2.2.1 头颅X 线平片：可以确定有无骨折和骨折类型。一般应拍照前后位和侧位，有凹陷骨折时以骨折部位为中心的切线位片可以了解骨折的凹陷深度。怀疑枕骨骨折和人字缝分离时需要拍摄额枕部半轴位或汤氏（Towne）位；视神经孔位能够观察视神经孔（管）骨折情况；眼眶部骨折拍摄柯氏位；怀疑颅底骨折，病情许可时拍摄颏顶位。2.2.2 颅骨三维重建，可以更为直观显示骨折情况。3、诊断依据（要点）一般情况下，根据头外伤史、临床查体及影像学检查不难做出诊断，对于颅骨骨折因其有典型的临床征象，在没有特殊检查的情况下，可依据征象做出诊断。4、鉴别诊断颅骨凹陷骨折与头皮血肿鉴别：单纯头皮血肿触诊时，常有中央凹入感，易误诊为凹陷骨折，此时需要颅骨切线片或CT 进行鉴别，这两项影像学检查均容易确诊。5、治疗：5.1 治疗原则5.1.1 颅盖骨线形骨折：闭合性单纯部单纯线形骨折，如无颅内血肿等情况，不需手术治疗。但应警惕是否合并脑损伤，骨折线通过硬脑膜血管沟或静脉窦所在部位时，要警惕颅内迟发血肿的发生。需严密观察或CT 复查。开放性骨折可导致颅内积气，应预防感染和癫痫，如骨折线宽且有异物者可清除异物，咬除污染的颅骨，预防术后感染，如有颅内血肿，按照血肿处理。5.1.2 凹陷骨折：5.1.2.1 非手术治疗：对位于非功能区凹陷不足1cm 的小面积骨折，无临床症状者无须手术治疗。新生儿的凹陷性骨折，应尽量采用非手术复位方法。如使用胎头吸引器置于骨折处，通过负压吸引多能在数分钟内复位。5.1.2.2 手术治疗适应症：①合并脑损伤或大面积骨折片陷入颅腔导致颅内压增高、CT 显示中线结构移位、有脑疝可能者，应行急诊开颅去骨片减压术。②因骨折片压迫脑重要部位，引起神经功能障碍如偏瘫、癫痫等，应行骨片复位或清除术。③开放粉碎凹陷性骨折，均应早期手术。④在非功能区，下陷大于1cm 者，视为相对适应症，可考虑择期手术。位于大静脉或静脉瘘处的凹陷性骨折，即使下陷较深，如无明显临床症状，当时应视为手术禁忌，可经观察，待充分准备后择期手术。5.1.2.3 颅底骨折：非手术治疗：单纯性颅底骨折无须特殊治疗，主要观察有无脑损伤及处理脑脊液