e病历书写规范课件.ppt

真实反映患者病情 反映医疗质量、学术水平和管理水平 判定法律责任的重要依据 医疗保险付费的凭据 医院等级评审的基础资料 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水 病历书写应当使用中文或医学术语。部分情况可以使用外文 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 住院病历内容 包括首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。 住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成 。 入院记录的要求和内容 （一）患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述等。 （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 （三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 （四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。 （五）个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。 （六）体格检查应按照系统循环进行书写。 （七）专科情况根据专科情况记录。 （八）辅助检查指入院前与本次疾病相关的主要检查及结果。应写明日期及医疗机构名称。 （九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，要主次分明。 （十）书写入院记录的医师签名。 对诊疗计划已不作要求；如无修正诊断和补充诊断，仅有初步诊断即可。 病程记录包括病情变化情况、重要辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 病程记录的要求及内容 （一）首次病程录由经治医师或值班医师书写。应当在患者入院8小时内完成。内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。 该项内容已显得相当重要。 （三）上级医师查房记录 主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况而定。 科主任或副高以上医师查房时间一周1-2次 查房内容包括查房者姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。但首次查房还包括补充病史和体征、诊断依据、鉴别诊断分析等。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内补记。 对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人或监护人签署同意书。 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字； 患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知相关人员，按近亲属→法定代理人→关系人的顺序决定签署同意书，并及时记录。 （四）疑难病例讨论由科主任或副高以上主持，对确诊困难或疗效不确切患者进行。内容增加了参加人员技术职称。 （五）交接班记录指经治医师发生变更之际，交班和接班医师对患者情况进行简要总结的记录。交班记录在交班前完成，接班记录在接班后24小时内完成。 （六）转科记录包括转出记录和转入记录。转出记录在转科前完成（紧急情况除外），转入记录在转入后