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32例植入性胎盘临床分析 植入性胎盘少见但危急，可引起严重产时出血、子宫穿孔、DIC，若处理不当往往需要切除子宫，甚至致产妇死亡，近年来呈明显上升趋势。为提高对该病的认识，现回顾性分析杭州市红十字会医院2001年1月至2011年6月收治的32例植入性胎盘的病例资料，结合文献分析探讨病因、诊断和适当的治疗措施。1 资料与方法1.1 一般资料2001年1月至2011年6月，杭州市红十字会医院共分娩27 929例产妇，胎盘植入32例，发生率0.115%，其中前置胎盘合并胎盘植入17例，发生率0.046%，占胎盘植入的53.13%；年龄22～41岁，（31.56±4.42）岁；定期产前检查25例，未行产前检查或偶尔产前检查的7例；孕次0～7次，（4.81±1.24）次；产次0～3次，（1.87±0.85）次；有人工流产史1～5次，（3.51±1.27）次，其中2次以上人工流产史24例；孕周32+2～41+4周，（35.17±3.74）周；有剖宫产史22例，其中1次剖宫产史19例，2次剖宫产史3例；本组资料中22例剖宫产分娩，10例阴道分娩。1.2 诊断28例患者在产前进行了彩色多普勒超声检查，仅6例在产前彩色多普勒超声检查时发现胎盘附着部位子宫肌层变薄，胎盘内见多个不规则的无回声腔隙，提示胎盘植入可能，后经剖宫产术中及术后病理证实。其余病例于术时徒手剥离胎盘时发现胎盘植入或者第三产程胎盘不娩出，徒手行宫腔探查时发现胎盘与子宫壁粘连紧密，找不到与子宫壁的分离界限，行B超检查进一步证实后作出临床诊断。本组资料中，2例在术中发现宫角部肌层菲薄，仅浆膜层包裹，范围2 cm×2 cm大小；1例为后壁胎盘，徒手剥离顺利，探查腹腔时发现胎盘已穿透子宫底部偏右后壁肌层，范围约3 cm×4 cm大小，见鲜血不断涌出，送病理检查确诊。1.3 处理和妊娠结局22例剖宫产分娩者（包括术前6例彩超诊断“胎盘植入”者），术中可见胎盘植入子宫角部、体部或子宫下段。对于植入性胎盘，笔者采用刮匙搔刮、电刀沿植入灶楔形切除胎盘组织或剪刀修剪胎盘组织至子宫壁肌层，局灶行8字缝合，配合使用欣母沛宫体注射，结扎子宫动脉上行支等处理后均保留子宫。个别无法剥离干净者，术中宫体注射甲氨蝶呤，术后再检测血HCG，酌情使用甲氨蝶呤及米非司酮、中药。对于穿透性胎盘，则采用??刀切除病灶并修补子宫，局部注射甲氨蝶呤和欣母沛，以及使用B-Lynch缝合术等方法积极处理，仅2例因术中并发严重失血性休克行子宫切除术。10例阴道分娩者，在B超引导下，尽可能剥离、钳夹胎盘组织，同时宫体配合使用甲氨蝶呤和欣母沛。以上处理均在备血、输液、积极抗休克的前提下进行，同时术后加强抗感染促宫缩纠正贫血等综合治疗，定期检测血HCG和血常规、血凝及肝肾功能检查。产时22例产妇出现产后出血；产后2例产妇出现继发感染；新生儿体质量在2450～4100 g，（3350±156） g；新生儿重度窒息3例，轻度窒息5例；新生儿黄疸5例。经过积极合理治疗，32例产妇及新生儿均平安出院。1.4 统计学方法采用SPSS 16.0统计软件进行统计分析，采用χ2检验，以P2 结果产前诊断与母婴预后的关系，见表1。3 讨论造成胎盘植入的病因尚不清楚，可能与绒毛组织的侵蚀力与蜕膜组织之间的平衡失调有关。目前国内外病理医师，包括对胎盘病理研究资深的学者Fox等[1]普遍采用的诊断标准仍为胎盘种植处子宫内膜缺乏蜕膜化。该病发生率各家报道不一。1996年O’Brien等[2]报道发病率为1/540～1/7000。但是，该病在国内呈逐年上升趋势。北医三院[3]1970—1994年发病率为1/3435（0.029%），首都医科大学附属北京妇产科医院[4]1994—2003年发病率为1/1011（0.099%），杭州市红十字会医院2001—2011年发病率为1/873（0.115%）。发病原因是任何可能导致子宫蜕膜缺乏或发育不全的原因都有可能导致胎盘植入[5]。本组资料中，前置胎盘17例（53.13%），剖宫产史22例（68.8%），有2次以上人工流产史24例（75%）。说明随着人工流产的普遍开展和剖宫产率的上升以及前置胎盘发生率的升高，发生胎盘植入的危险性也相应增加。加强产前诊断如果临床医生没有对可能发生植入性胎盘的高危因素引起警惕或者孕妇未进行正规产前检查，临床上很难在产前确诊植入性胎盘，以致无法在分娩前做好充分的抢救准备，往往在产时胎盘不能顺利娩出或徒手剥离胎盘致严重出血时才能确诊而仓促应对。因此，在加强产前宣教，重视产前检查的同时，若发现孕妇存在前置胎盘，或有前次剖宫产，多次流产刮宫史等高危因素时，产科医生应高度重视，及时和超声科、放射科医生沟通，尤其发现子宫下段及宫颈部位的前置胎盘、后壁胎盘需反复仔细检查，甚至行经阴道B超、核磁共振检查