妇科腔镜手术CO2气腹和头低脚高特殊体位对患者循环影响.docVIP

妇科腔镜手术CO2气腹和头低脚高特殊体位对患者循环影响 　　[摘要] 目的 腹腔镜手术日益盛行，但是妇科腔镜手术CO2气腹和头低脚高的特殊体位会对患者的循环产生影响。其中，头低脚高位时患者下肢的血液回流增加，可能导致每搏量、心排血量、心脏指数和动脉压增加，左右脑的局部脑氧饱和度降低；CO2气腹造成了患者腹内压增高，周围静脉阻力上升，腹主动脉受压，形成体循环阻力增加等生理变化，会对患者循环造成不良影响， 尤其是老年人和心脏病患者影响更大。低腹压或零腹压腹腔镜和通过血管活性药物减少气腹对循环的影响作用不明显，而且应用范围还需进一步探讨和研究。本文就妇科腔镜手术CO2气腹和头低脚高的特殊体位对患者循环产生的影响及减少这种影响的方法做一综述。 　　[关键词] 腹腔镜；头低脚高位；CO2气腹；血流动力学 　　[中图分类号] R713 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）11（b）-0017-02 　　目前腹腔镜手术日益盛行，但是妇科腔镜手术CO2气腹和头低脚高的特殊体位会对患者的循环产生影响，特别是老年人和心脏病患者。 　　1 头低脚高位对循环的影响 　　头低脚高位是妇科腹腔镜最常用的体位，可以使术者有更好的手术视野。头低脚高位的度数许多教材和文献为30°，实际应用中，30°很倾斜，患者无法持续过长时间，要有肩托保护才能实现，对妇科手术反而不利。笔者常规使用的度数为10°左右，最大为15°。 　　头高脚低位下患者的下肢血液回流增加，可能导致每搏量、心排血量、心脏指数和动脉压增加。Kalmar AF等[1]研究40°的头低脚高位对循环的影响，通过记录31例择期机器人前列腺切除术头低脚高位时HR、MAP、CVP、SpO2、潮气量、顺应性等参数的变化，发现所有的参数变化都在临床接受范围内。Park EY等[2]研究发现，左右脑的局部脑氧饱和度（regional cerebral oxygen saturation，rSO2）在头低脚高位时会降低，特别是在气腹时有明显降低。头低脚高位持续时间较长时，对老年人和心功能障碍的患者有较大的危险性。所以，头低脚高位和气腹应该维持在正常限度内。 　　2 CO2气腹对循环的影响 　　CO2气腹可以使手术视野更好，为手术提供必要的操作空间。但是，气腹??成了患者生理变化：腹内压增高，周围静脉阻力上升，腹主动脉受压，造成体循环阻力增加。同时，CO2经腹膜等脏器吸入血中使PaCO2升高，而CO2具有兴奋交感神经的作用，致儿茶酚胺物质分泌增加[3]。Ure BM等[4]发现，CO2气腹可以使腹腔压力增高和膈肌抬高，导致回心血量减少，高碳酸血症刺激颈动脉体和主动脉的化学感受器，使皮质下交感神经兴奋，循环中肾上腺素和去甲肾上腺素水平增高，致循环功能障碍。因此，气腹可导致心脏后负荷、静脉阻力及周围血管阻力增加。Skorzyński W等[5]认为，延长的气腹可导致时间依赖的主动脉血流和心脏收缩更加显著，并且其改变与气腹压和手术的延长成正比。这对心血管疾病患者至关重要。Ho HS等[6]发现，CO2的跨腹膜吸收造成了高碳酸血症，认为CO和SV在其动物实验结果中的下降是由于高碳酸血症对心肌抑制作用和心脏后负荷增大的综合结果。高碳酸血症直接作用是抑制心肌，从而使CO、SV下降，间接作用是使交感肾上腺素系统活动增加，儿茶酚胺、肾素-血管紧张素和前列腺素释放增加，HR增加，CO升高。所以，气腹对患者的影响较大，手术时应注意减少高气腹压时间和缩短气腹时间；术中生命体征变化较大时，应降低或解除气腹，进行生命体征的纠正。于峻峰等[7]也有相似研究，发现气腹后，3～5 min血压开始升高，20 min平均升高9.55%，30 min达最高值10.22%；20 min心率平均升高12.75%，气腹后，30 min pH下降4.67%，PaCO2上升10.87%，认为HR的变化与CO2气腹压力呈正相关。Zhang LY等[8]研究发现，气腹下轻度失血性休克的兔子死亡率为33.3%，而中重度失血性休克的兔子死亡率高达100%，故认为CO2气腹下腹部器官的血流量下降明显，腹腔镜应谨慎应用于失血性休克者，特别是没有复苏条件时。 　　如果气腹压很低或零气腹压时，血流动力学会变化小吗？低腹压或零腹压腹腔镜的出现，可能避免了气腹对患者循环的影响。但是，Kanwer DB等[9]对比低腹压腹腔镜和传统气腹腹腔镜的血液动力学变化时发现，低腹压腹腔镜只是让患者得益于术后疼痛的减轻，并没有在术中的血流动力学方面有积极的作用。 　　也有些研究希望通过血管活性药物减少气腹对心血管的影响，比如尼卡地平等。尼卡地平有其特有的药理学特性，即扩张主要小动脉，降压起效快，且无血压反跳及反射性的心率增快，这些药理作用正好能有效地抑制腹腔镜手术建立