子宫内膜异位症和子宫腺肌症发病机制研究及治疗进展.docVIP

子宫内膜异位症和子宫腺肌症发病机制研究及治疗进展 　　广西壮族自治区妇幼保健院妇产科，广西南宁530003 　　【关键词】子宫内膜异位症；子宫腺肌症；发病机制 　　【中图分类号】R711.7【文献标识码】A文章编号：1004-7484（2012）-05-1151-03子宫内膜异位症（endometriosis，EM）是指子宫内膜组织异位生长于宫腔之外或子宫肌层内。宫外生长的常见部位主要在盆腔内，包括卵巢、输卵管、子宫、膀胱、输尿管、小肠等的浆膜层、腹膜、直肠阴道隔、子宫骶骨韧带等。当子宫内膜组织侵入子宫肌层并致局部肌层肥厚时则为子宫腺肌症（adenomyosis，AM），也叫子宫内膜植入。EM和AM可独立存在或共存，临床上约1/3的AM患者合并有EM［1-4］，多表现为痛经、慢性盆腔疼痛、性交痛、盆腔粘连和不育等，有时合并肠道或尿道激惹症状［2］。该病从初潮到绝经的老年妇女均有发病，自然人群中的发生率约10%［1］。根据病史、临床表现及腔镜检查，EM、AM不难诊断，然而，由于发病机制尚不十分明确，治疗效果不太理想，复发率高，迁延难愈，甚至终身受累，严重影响发病妇女的身心健康和生活质量。本文就其发病机制和治疗方面的一些进展作一综述。1.发病机制 　　EM和AM以前常考虑是两个不同的病，但Leyendecker等［5］认为，从生理病理角度来说，它们应该是同一种病，发病的初始部位在子宫内膜-肌层界面，是周期性的月经形成过程中，子宫慢性蠕动所致的微损伤，长期、反复的损伤-修复引起炎症反应扩大，甚而失控，最终导致基底膜部位的内膜细胞移位，接着是上皮细胞、基质细胞、甚至平滑肌细胞。近20年来，EM和AM的发病机制的研究主要集中在：由月经产生的子宫内膜组织碎片如何植入到腹膜表面或子宫肌层组织［4］。2.腹膜环境 　　EM发病机制早期研究多关注子宫内膜异位病灶的组织发生学，自1980年代以后，可能是得益于腹腔镜在输卵管结扎术或不孕症上的广泛使用，腹腔液较容易收集，使腹腔液细胞学及生化检测成为可能，故研究热点转移到腹膜、卵巢及子宫微环境的改变。Halme等首先发现，不孕妇女腹腔内巨噬细胞的活化增多，可能与月经时脱落的子宫内膜组织通过输卵管返流到腹腔有关［6］。Dmowski等???为，免疫系统的变化在EM的发病过程中起着重要的作用，他们发现，自发EM的猕猴出现了对自身抗原的细胞免疫反应的改变，推测只有细胞免疫功能改变的妇女才有可能导致子宫内膜细胞移位到宫外组织［7］。其后，Haney等发现EM导致的不育妇女往往合并有腹腔内炎症、巨噬细胞增多过程，证实了这种猜测。因为腹腔内液、腹腔子宫内膜植入以及卵巢受精微环境是相通的，腹腔内液体及其细胞成分的微小变化会对生殖过程产生负面影响［8］。 　　总之，大量的研究表明，EM属于无菌性腹膜低度炎性反应，活化的巨噬细胞增多，细胞因子、生长因子及血管活化因子水平升高，引起宿主异常的免疫反应、胚胎毒性反应、自然杀伤细胞活性、巨噬细胞聚集、生长因子上调、血管再生、以及细胞粘附分子改变等，这些都可能在盆腔子宫内膜异位及不孕过程中起着重要的作用。另外，细胞病损类型、遗传、免疫环境以及卵巢和腹腔液局部激素水平也可能决定该病到底往囊性卵巢子宫内膜异位、子宫肌层深部内膜异位发展，还是往子宫外其他地方的内膜异位发展［4］。3.子宫内膜功能障碍 　　1990年代后期，很多报道指出，EM与子宫内膜和子宫肌层的功能障碍有关。严重的EM患者多有内膜容受性缺陷包括明显的整联蛋白表达，从而导致月经周期产卵能力下降［9］。患者正常位置及异位种植部位的子宫内膜，在生化上与正常妇女的子宫内膜有明显的不同。例如，患者正常位置的子宫内膜芳香酶的表达增多，可能与该组织在腹膜表面的异位种植有关，故临床上该类患者使用芳香酶抑制剂往往凑效［10］。另一方面，血管内皮细胞生长因子（vascular endothelial cell growth factor，VEGF）对人类生理性和病理性的子宫内膜血管生成均至关重要，它是雌激素敏感的血管生成因子，在整个月经周期中发生规律性变化，并在EM患者中表达升高［11］。在分泌期后期，EM患者子宫腺样上皮的VEGF含量增多，可能提示有内膜植入的倾向，而且内膜异位的形成可能源自月经期各种子宫内膜细胞通过输卵管逆行进入并播散于腹腔。4.免疫改变 　　EM妇女除存在细胞免疫缺陷外，腹腔液及血清中其他免疫成分的功能性改变陆续被发现，在内膜细胞的植入、分化和病灶的形成过程中，很多细胞因子的水平发生变化，因而可能削弱了患者的免疫监视和免疫识别能力［12］。Braun及Dmowski认为，EM是免疫选择的结果，此选择是由于内膜细胞先天对凋亡和免疫清除耐受，因此获得了利用免疫系统的活化产物建立异位病灶的能力。另外，由于周期性的炎症