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孕产期肺栓塞临床诊治探讨 　　[摘要] 目的 探讨孕产妇肺栓塞的高危因素以及诊断和诊治措施。 方法 回顾16例孕产妇肺栓塞患者的临床资料，进行分析总结。 结果 16例肺栓塞患者经对症及抗凝治疗均渡过危险期痊愈出院。 结论 运用先进的诊断设备进行诊断，并积极进行对症及抗凝治疗，可有效降低肺栓塞孕产妇的死亡率。 　　[关键词] 肺栓塞；高危因素；孕产妇；诊治 　　[中图分类号] R563.5 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2012）06（b）-0172-02 　　肺栓塞是指内源性或外源性脱落的血栓或其他物质阻塞肺动脉或其所属分支而引起的肺循环障碍的临床表现和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。本文所称的栓塞特指肺血栓栓塞，其临床表现可从无症状到突然死亡，若发现不及时或处理不当，20%～30%的患者可立即死亡，幸存者仍有30%复发，而积极治疗的急症病死率可降低至1%。以往国内孕产妇发生肺栓塞的病例报道不多，但近年来的临床资料表明，孕产妇是肺栓塞的高危对象之一[1]。为降低死亡率，对本院收治的16例肺栓塞患者的诊断、治疗进行回顾分析。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　2000年1月～2011年10月本院产科收治孕产期肺栓塞患者16例，年龄20～45岁；发生在妊娠期5例，产褥期11例；自然分娩3例，剖宫产13例。 　　1.2 临床资料 　　5例妊娠期患者突感右下肢疼痛无力，随即出现胸闷、气短、咳嗽，突发原因不明的呼吸困难；查体：心率快，双肺满布湿性啰音；心电图示：窦性心动过速，Ⅱ、Ⅲ导联P波增高，T波倒置；超声心动图检查：右心室扩大，肺动脉扩张，三尖瓣和肺动脉瓣开放度降低；查血D-二聚体500 μg/L；行动脉血气分析，表现为低氧血症，诊断为肺栓塞。立即给予高流量吸氧及抗凝治疗，治疗后2例患者情况稳定自然分娩，另3例行剖宫产术终止妊娠。11例产褥期患者（自然分娩1例，剖宫产10例）分别于产后2～4 d，突感胸闷、呼吸急促、干咳、口唇发绀，2例患者出现烦躁不安、胸骨前酷似心绞痛或心肌梗死样疼痛，可向肩部或腹部放射。查体：心率快，血压均有不同程度降低，双肺呼吸音粗并闻及湿性啰音，经食管超声心动图检查均???现以下特征：右室扩张，右肺动脉内径增加，左室径变小，7例发现活动、蛇样运动的组织；8例心电图表现为窦性心动过速，QRS电轴右偏，Ⅰ导联S波变深（＜1.5 mm），Ⅲ导联出现深的q波和T波倒置；血浆D-二聚体阳性均大于500 μg/L；3例行核素肺通气灌注扫描显示呈肺段分布的灌注缺损；2例行磁共振检查提示肺栓塞；6例行双源64排CT肺血管造影检查，提示肺动脉栓塞。 　　1.3 治疗方法 　　1.3.1 对症治疗 绝对卧床休息， 立即高浓度面罩吸氧或气管插管供氧，采用高流量以维持PaO270 mm Hg，放置中心静脉导管，阿托品、氨茶碱解痉和舒张支气管，胸痛明显者给予吗啡或哌替啶镇痛，抗休克及纠正心功能衰竭治疗，呼吸、心跳停止者应立即进行心肺复苏。 　　1.3.2 抗凝治疗 低分子肝素预防性抗凝。对已发生明显症状、高度怀疑肺栓塞者或确诊患者，立即开始治疗性抗凝。给予患者低分子肝素连续静脉滴注。开始剂量1 mg/kg每12小时 1次，于分娩时减量40 mg，保持每12小时 1次，产后立即恢复同前剂量。 　　2 结果 　　经治疗后复查CT肺血管造影示栓子不同程度地自行溶解，最短者14 d血栓完全消失，16例患者均痊愈出院，随访至今患者无明显不适。 　　3 讨论 　　孕产妇肺栓塞发病急，及早诊断是关键。一旦出现疑似症状，应立即进行有足够敏感性的检查。本组病例因临床发现及诊断及时，患者症状较轻，妊娠及产后2周是溶栓的相对禁忌证，有导致出血的缺点[2]，故全部病例均应用抗凝治疗，临床未发生不良反应。低分子肝素是一种新型抗凝药物，在治疗及预防血栓中逐渐有取代肝素的倾向，优点是既可避免一部分由肝素引起的并发症，同时又不干扰出凝血时间。临床实践证明，妊娠期使用肝素抗凝是安全、有效的[3-4]，Dutoitzki M等[5]治疗41例患有栓塞性疾病的孕妇，低分子肝素每日40 mg，平均用药91 d，未发现有明显副作用，且产程中不需停药，产后出血及胎儿出血量未见明显增加。 　　有研究表明：血流淤滞、静脉血管壁损伤和高凝状态是经典三联好发因素，凡能产生上述条件的疾病和病理状态，即孕育着血栓形成的危险，而每次妊娠都会伴有三种情况不同程度地存在。妊娠期增大的子宫对下腔静脉、髂静脉产生压迫、出现血液瘀滞，静脉回流障碍[6]，血管内皮细胞受损，同时也影响血中活化的凝血因子被肝脏代谢和被抑制因子的中和、灭活，形成高凝状态；孕期血液这种高凝状态，一般持续至分娩后2周才能恢复正常[7]；并且胎盘产生的纤溶酶原